新生儿呼吸窘迫综合征-2

1新生儿呼吸窘迫综合征

(RespiratoryDistressSyndrome,RDS)

2目的与要求掌握新生儿呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断熟悉本病的辅助检查、治疗及预防了解新生儿呼吸窘迫综合征的病因及发病机理3

目录定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防4定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防5定义

RDS:又称新生儿肺透明膜病（HMD），多见于早产儿原因:肺缺乏表面活性物质（PS）表现:生后不久（6h内）出现呼吸窘迫并呈进行性加重病理:肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张6定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防7病因和发病机制PS的产生由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加,达肺成熟水平8PS成分成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%9病因和发病机制PS作用

PS覆盖在肺表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRC），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出10

PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷11呼气 肺泡半径 肺泡塌陷 肺不张气体交换面积 表面张力缺氧、酸中毒肺血管痉挛右心压力血液分流紫绀毛细血管和肺泡渗透性血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜呼吸困难发病机制表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔12其他影响因素NRDS的发病率与胎龄或体重成反比

<28周者60-80%发病；32-36周15-30%，足月儿极少上升影响因素：母亲有糖尿病、多胎妊娠、剖宫产、窒息、寒冷损伤及曾有RDS分娩者、男性下降影响因素：产前皮质激素应用者

13定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防14临床表现进行性加重的呼吸窘迫(生后6h内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼气呻吟发绀呼吸音弱和细湿啰音严重者可并发PPHN；恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转15临床表现动脉导管开放（PDA）恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降导管水平的左向右分流喂养困难，呼吸暂停，酸中毒心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音严重者可出现左心衰竭16定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防17

实验室检查实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒18胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS19[X线检查]特征性动态变化I级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）II级：可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带III级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支20NormalChest

2122NRDS（小肺、网状颗粒影）2324Whitelungwithairbronchogramisvisiblebilaterally

2526定义病因和发病机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防27鉴别诊断湿肺(wetlung)B族链球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia)膈疝(diaphragmatichernia)28湿肺（wetlung）多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等听诊呼吸音减低，可有湿啰音胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线一般24～48小时后症状缓解消失29湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常30B组链球菌肺炎B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史临床及X线胸片表现与本病难以区别机械通气时所需参数较低病程与RDS不同31B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分32膈疝阵发性呼吸急促及发绀腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位33膈疝（diaphragmatichernia）34定义病因和病理机制临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防35治疗一般治疗氧疗和辅助通气PS替代疗法关闭动脉导管36保温

置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养一般治疗37纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒合理应用抗生素原则上不用，必要时根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗38方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2、PaO2：防止氧中毒（BPD、ROP）目标维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧疗39持续气道正压（CPAP）作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流指征有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀型先心病除外）40持续气道正压（CPAP）方法可经鼻塞、面罩或气管插管初调参数鼻塞CPAP PEEP:5cmH2O，FiO20.4参数调节幅度PEEP1～2cmH2O/次，最高可达8cmH2OFiO20.05/次，最高可达0.841持续气道正压（CPAP）维持血气PaO250～80mmHg

或TcSO290%～95%PaCO2<60mmHg撤离指征FiO2＜0.4及PEEP3cmH2O时，PaO2

＞60mmHg或TcSO2

＞92%CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗424344常频机械通气指征FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜85%（紫绀型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初始参数

PIP20～30cmH2OPEEP4～

6cmH2ORR20～

60bpm Ti0.3～

0.5sFR8～

12L/min45常频机械通气并发症肺气漏慢性肺部疾病（BPD）早产儿视网膜病（ROP）呼吸机相关性肺炎46氧疗47HFOV4849作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(猪肺)PS替代疗法50固尔苏—首个专为新生儿研制的药品51表面活性物质的应用时间预防应用：生后即用治疗应用：最好在生后2小时内，6-12小时可再用1次，效果更佳使用方法经气管插管取仰卧位一次性注入气道内注入后用复苏囊加压通气1～2分钟

1～2分钟后症状改善52固尔苏气管内给药后1分钟5秒5秒5秒5秒10秒50秒15秒20秒25秒30秒40秒53固尔苏气管内给药后2-24分钟8min54

PS治疗前PS治疗后

PS治疗前后的胸片比较55关