病历质量控制与归档制度

病历质量掌控与归档制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院病历质量的掌控与归档工作，规范病历记录和管理，保障患者隐私，提高医疗服务质量和安全性，依据相关法律法规，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医务人员开展病历记录、归档和管理的相关工作。第三条定义病历：指医生依据患者的病情经过和治疗过程等进行系统记录的文件。病历质量：指病历的完整性、准确性、规范性和真实性。病历归档：指将已使用的病历依照肯定的标准和流程进行整理、分类、编号、封存等工作。病历管理：指对病历的保管、查阅、借阅、销毁等工作。第二章病历记录第四条病历记录要求医务人员应依照规定的格式和要求完整记录患者的病情、诊断、治疗方案、用药情况等内容。病历记录应当采用规范的医学术语和专业名词，不得显现不规范、模糊或歧义的表达方式。病历记录上全部项目均应填写完整，不得有涂改、遗漏或空白。第五条病历记录的时效性病历记录应及时进行，原则上医务人员应在每次诊疗后的24小时内完成相关记录。对于急救和重点手术等紧急情况，病历应当立刻记录。若因特殊情况无法定时记录，医务人员应及时向主管部门申请延期，并注明原因和估计完成时间。第三章病历质量掌控第六条病历质量评估医院将定期开展病历质量评估工作，通过抽查、复核等方式对病历进行质量评估。质量评估内容包含病历的完整性、准确性、规范性和真实性，评估的结果将作为医务人员考核和绩效评价的紧要依据。第七条病历质量纠错对于发现的病历质量问题，医院将建立纠错机制，及时矫正错误或不规范的记录。医务人员应乐观搭配医院进行病历质量纠错工作，对于自身存在的问题，应自动改正和完善。第八条病历质量培训医院将定期组织病历质量培训，加强医务人员的病历记录和质量掌控意识。培训内容包含病历记录规范、病历质量评估要点、病历纠错技巧等。第九条病历的保密与隐私医务人员应严格保守患者个人信息和病历内容，不得泄露给与患者无关的人员。在病历存储和传输过程中，应采取安全可靠的措施，防止信息泄露和非法取得。第四章病历归档与管理第十条病历归档标准病历归档应依照医院统一订立的标准和要求进行，确保病历的有序存档和查阅。病历归档标准包含病历分类、编号、封存、索引等内容，医务人员应严格依照标准操作。第十一条病历归档流程病历归档工作由医务人员负责，应依照医院要求将已使用的病历整理、分类、编号后封存。归档后的病历应尽快交由医务人员验收并进行相应记录，确保病历归档的及时性和完整性。第十二条病历管理权限病历管理部门应对病历的查阅、借阅、销毁等操作进行权限管理，确保只有经授权人员才略进行相关操作。涉及患者隐私的病历查阅、借阅需经患者本人或监护人同意，且有明确的查阅目的和权限范围。第十三条病历电子化管理医院将渐渐推行病历的电子化管理，建立电子病历系统并进行信息迁移和备份工作。病历电子化管理应符合相关法律法规和信息安全等要求，确保病历信息的完整性、保密性和可靠性。第五章附则第十四条本制度的解释权和修订本制度的解释权归医院管理负责人，未尽事宜由医院管理负责人依据实际情况进行决议。本制度的修订由医院管理负责