特发性血小板减少性紫癜患儿的护理

104022特发性血小板减少性紫癜患儿的护理PAGEPAGE7特发性血小板减少性紫癜患儿的护理案例编号：104022知识点：特发性血小板减少性紫癜患儿的病情评估；特发性血小板减少性紫癜患儿的用药护理；特发性血小板减少性紫癜患儿的出院护理；关键词：血小板；减少；紫癜；出血；糖皮质激素；丙种球蛋白患儿，女性，1岁6个月，因双下肢瘀斑半月入院。患儿于半月前无明显诱因下出现双下肢瘀斑，无明显瘙痒，无脱屑、糜烂，在当地人民医院查血常规示：WBC8.71×109/L，N56.2％，L53.6％，Hb117g/L,PLT9×109/L。为求进一步诊治，今来我院门诊，查血常规：WBC7.9×109/L，N48.4％，RBC4.34×1012/L,Hb119g/L,PLT3×109/L。拟“血小板减少症”收住入院。查体：T37.0℃,P118次/分,R34次/分,神志清楚,颈软,无抵抗,呼吸平稳,咽充血,咽峡部可见出血点,未见脓性分泌物。两肺呼吸音粗，心率118次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢可见片状瘀斑，不高出皮面，压之不褪色。辅助检查：血常规：WBC7.9×109/L，N48.4%，RBC4.34×1012/L，Hb119g/L，PLT3×109/L。情境1入院护理家长抱着患儿来到护士站，责任护士热情接待，引领患儿到病房，测量生命体征，介绍入院须知、主管医生、护士、同病室病友，指导卧床休息，通知医生。问题1如何对患儿进行护理评估？1.健康史向家长了解患儿出生史,喂养情况,用药史,既往有无出血情况，近期有无呼吸道感染。该患儿足月顺产，生后母乳喂养，现普食，无异常用药史，近期无呼吸道感染史。2.身体状况评估患儿皮肤出血点颜色,范围,查看口腔、黏膜出血情况，观察有无颅内、消化道出血。患儿双下肢可见片状瘀斑，不高出皮面，压之不褪色。其他部位无出血现象。3.心理、社会状况了解患儿家长的心理状态，有无恐惧焦虑，家长对疾病的认识，是否有一定的安全防护知识，家庭经济条件等。通过评估发现：家长比较焦虑，不了解该病知识，安全防护知识欠缺，家庭经济一般。问题2通过对患儿的评估，您认为该患儿存在什么生命危险？如何判断？患儿有存在自发性出血的危险。血小板减少分度如下：轻度：血小板﹤100×109/L但﹥50×109/L，只存在外伤后出血。中度：血小板≤50×109/L但﹥25×109/L，尚无广泛出血。重度：血小板﹤25×109/L但﹥10×109/L，全身可见广泛出血，外伤处出血不止。极重度：血小板﹤10×109/L，全身广泛性出血不止，危急生命，包括颅内出血。情境2出血护理患儿骨髓像报告：巨核细胞量显著增多，产血小板功能差，多分叶核聚下包易见，首先考虑免疫相关性血小板减少。医疗诊断：特发性血小板减少性紫癜。知识链接特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜又称原发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）ITP又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。本病为自限性疾病，绝大多数在几个月之内能自行恢复，少数患儿可因严重出血引起死亡。分急性型与慢性型两种类型。问题3该患儿存在的首优护理问题是什么？应采取哪些护理措施？该患儿存在的首优护理问题是：出血与血小板减少有关。护理措施:1.避免外伤（1）卧床休息，保持患儿安静，尽量避免哭吵。（2）饮食宜给温凉软食，避免进食有刺，有硬渣，辛辣刺激性食物，保持大便通畅。（3）加强看护，注意安全，避免跌倒、碰撞受伤引起出血。（4）剪短指甲，避免抓破皮肤引起出血。（5）禁忌给患儿使用牙签，硬毛牙刷，不要给患儿挖鼻剔牙等易导致皮肤黏膜出血的危险动作。（6）忌玩锐利及有危险的玩具。2.观察病情变化（1）监测生命体征，观察神志、面色，有无肠道出血，详细记录出血量。有无休克症状如面色苍白加重，呼吸、脉搏增快，出汗，血压下降；有无颅内出血症状如烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。如出现上述症状应及时与医生联系。（2）观察皮肤黏膜的出血点或瘀斑有无增减变化3.遵医嘱正确用药（1）首选肾上腺皮质激素，激素可降低毛细血管通透性，抑制血小板抗体的产生，减少血小板在脾的破坏。（2）大剂量丙种球蛋白静脉滴注。主要作用：1）封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬；2）抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板的结合；3）抑制自身免疫反应，使血小板抗体减少。（3）严重出血的可输血小板和红细胞。4.健康教育（1）向家长介绍疾病知识，出血时如何识别及止血，少给患儿做剧烈运动，注意安全。（2）少去公共场所，注意保暖，避免受凉感冒。情境3用药护理医嘱予糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）静脉滴注。问题4如何解除家长用激素治疗的顾虑？（1）向家长说明使用激素是本病的主要治疗手段，介绍同种疾病患儿治愈例子，减轻家长的焦虑情绪。（2）向家长说明激素药物应用的重要性及应用过程中会产生的短暂的不良反应如外貌、情绪、胃口增加以及易感染等。（3）说明停药以后不良反应会逐渐消失。问题5护士在使用激素时应注意什么？1.遵医嘱正确用药，注意观察药物不良反应（1）肌肉骨骼系统：发育迟缓、肌无力、骨质疏松、无菌性坏死、病理性骨折等。（2）消化道：胃出血、肠穿孔、消化道溃疡、胰腺炎、食管炎、腹痛、腹胀、腹泻、消化不良、恶心等。（3）皮肤异常：皮肤变薄脆弱、妨碍伤口愈合等。（4）神经系统：颅内压增高、欣快感、失眠、情绪变化、个性改变、抑郁等。（5）内分泌异常：类库欣综合征：表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖以及四肢肌肉萎缩。（6）眼部：白内障、青光眼等。（7）代谢和营养异常方面：负氮平衡、食欲增加、低钙、低钾、水钠潴留。（8）免疫系统：药物过敏（9）感染和侵染：潜在感染发作、机会性感染等。2.甲泼尼龙琥珀酸钠禁止用于儿童肌内注射。3.静脉滴注时间至少30分钟，如需用冲击疗法，静脉滴注时间需维持30分钟以上。4.遵医嘱及时予补钾、补钙，同时注意从饮食中补充。5.避免受凉，预防感冒。6.减药不可骤停，以免出现反跳现象及停药症状。表现为原有症状会迅速重现和加重，称为反跳现象。或出现原有疾病没有的症状如肌痛、肌强直、关节痛等，称停药症状。知识链接糖皮质激素激素的药物作用糖皮质激素对炎症和免疫过程有重要作用，并影响碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，对心血管系统、骨骼肌肉系统级中枢神经系统也有作用。糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制和抗过敏性特性，这些特性导致以下结果：作用于炎症和免疫过程：减少炎症病灶周围的免疫活性细胞，减少血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减少前列腺素和相关物质的产生。对碳水化合物及蛋白质代谢的作用：分解蛋白质，释放出的氨基酸经糖异生过程在肝脏内转化为葡萄糖和糖原；同时外周组织对葡萄糖的吸收减少，导致血糖增高和葡萄糖尿。对脂肪代谢的作用：分解脂肪，主要影响四肢；另外又具有合成脂肪的作用，该作用在胸部、颈部和头部尤为明显。这些导致了脂肪重新分布。问题6患儿使用激素治疗效果欠佳，医嘱予丙种球蛋白静脉滴注，使用丙种球蛋白注意事项？1.丙种球蛋白属于血制品，使用前需给患儿抽血查输血前检查患儿是否患有血液传播性疾病。2.开瓶后一次注射完毕，不得分次使用。3.发热患儿禁用或慎用。4.遵医嘱正确使用剂量：丙种球蛋白的用量1g/kg，连用2天。5.注意观察有无过敏等不良反应。6.用丙球前后应用生理盐水冲洗输液皮管。知识链接丙种球蛋白的使用原理丙种球蛋白含有光谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体，另外免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，具有免疫替代和免疫调节的的双重治疗作用。经静脉输注后，能迅速提高受血者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。情境4出院护理患儿住院第14天，神志清楚，精神好，面色红润，咽不红，两肺呼吸音粗，对称，未闻及啰音。心律齐，全身瘀斑已消退，无新鲜出血点，生命体征正常，甲强龙已改口服，复查血常规血小板已升至正常，医嘱：今日出院。问题7应如何向患儿家长做好出院指导？1.做好自我保护，服药期间不与感染患儿接触，预防感冒。2.出院后按医嘱正确服药，激素类药物不能自行减量或停药，定期门诊复查。3.注意营养，尽量给以温凉、柔软饮食，不要食用带皮及壳的干果类食物，忌辛辣刺激性食物，可适当食用补血类食品，如红枣、花生衣糖浆等。4.不使用硬毛牙刷，不挖鼻孔，用液状石蜡涂鼻腔防止鼻粘膜干燥出血，并多饮水。5.指导家长识别出血征象，如瘀点、瘀斑，发现面色苍白、虚弱、不安、感觉异常应高度怀疑内出血倾向，出现剧烈的头痛、呕吐、不安、定向障碍、嗜睡等现象，应高度怀疑是否颅内出血，需及早就医。知识拓展ITP的皮疹与过敏性紫癜的皮疹有何区别？1.ITP急性期常以自发性皮肤黏膜出血为突出表现，皮肤可见针尖大小的皮内或皮下出血点，或瘀斑和紫癜，分布不均，以四肢多见，躯干少见，常伴有鼻出血和齿龈出血，偶见便血、呕血、血尿和颅内出血。2.过敏性紫癜是以毛细血管炎为主要病变的变应性疾病。以皮肤紫癜、关节炎、腹痛、血尿为主要表现。过敏性紫癜的皮肤症状：先有红色皮疹，可伴有水肿，轻度痒感，继之变为大小不等的瘀点、瘀斑，呈紫色，高出皮面，压之不褪色。