维生素D的治疗和评估

维生素D缺乏VitaminDDeficiency

评估治疗预防EvaluationTreatment

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CONTENTS维生素D（钙化醇）:主要为维生素D2(麦角钙化醇)和维生素D3(胆钙化醇)。维生素D是人体内最重要的钙磷调节激素之一。近年来大量研究发现：维生素D具有广泛的重要的生理功能,除调节体内钙磷平衡外,还影响免疫、神经、生殖、内分泌、上皮及毛发生长等,故有学者认为维生素D是一种激素而不是维生素，称之为维生素D内分泌系统。维生素D概述维生素D2结构式维生素D3结构式

维生素D2与维生素D3结构式、药理作用相似目前公认：维生素D3的毒性是维生素D2的十倍植物麦角固醇经照射合成的麦角钙化醇维生素D2皮肤下7-脱氢胆固醇经照射合成的胆钙化醇维生素D3维生素D的代谢过程维生素D肝脏肾脏DBP骨化二醇25-(OH)D骨化三醇1,25-(OH)2D、24,25-(OH)2D等3725-羟化酶1-羟化酶24-羟化酶DBP

维生素D2的代谢、活化,首先通过肝脏,其次为肾脏。维生素D2的半衰期(t1/2)为19-48小时,在脂肪组织内可长期贮存。治疗效应持续10-14天。

维生素D摄入后,在细胞微粒体中受25-羟化酶系统催化生成骨化二醇(25-OHD),经肾近曲小管细胞1-羟化酶系统催化生成具有生物活性的骨化三醇〔1,25-(OH)D〕等。

25-(OH)D无生物活性，血液循环中维生素D主要形式，主要储存在血液中，能反映维生素D营养水平。

维生素D内分泌系统主要由维生素D及其类似物、维生素D受体(VDR)、维生素D结合蛋白(DBP)组成。维生素D受体(VDR)研究发现VDR能在多达三十个不同组织和细胞中表达。除肝、肾外,还主要有肠、骨、骨髓、软骨、毛囊、心脏、骨骼肌、平滑肌、卵巢、肾上腺、脑、肺、乳腺、胰岛、甲状旁腺、垂体、视网膜、皮肤、肇丸、胃、甲状腺、胸腺、子宫及肿瘤细胞等。维生素D不是直接作用于靶器官,而是通过与维生素D受体(VDR)结合而发挥作用。VDR是维生素D发挥生物学效应的核内生物大分子，其本质是调控细胞内基因表达的转录因子。VDR广泛分布于体内各组织细胞中，参与骨代谢和免疫调节反应。

促使钙沉着于新骨形成部位，促使枸橼酸盐在骨中沉积，促进骨钙化及成骨细胞功能和骨样组织成熟。促进小肠黏膜刷状缘对钙的吸收。促进肾小管对磷的重吸收，提高血钙、血磷浓度。维生素D的生理作用增加肌肉组织的蛋白质合成，增加Ⅱ型肌纤维数目，肌纤维加粗，改善肌肉力量，调节平衡能力。调节巨噬细胞、树突状细胞、T和B淋巴细胞的增殖分化，进而发挥免疫调节和抗炎活性。诱导巨噬细胞分泌抗菌肽，吞噬侵入体内的细菌和病毒。降低呼吸道感染发生率和严重程度；加强支气管纤毛运动，增强气管清除功能，改善呼吸机能。负性调节肾素—血管紧张素系统，抑制左心室及血管平滑肌增生，降低动脉压;增加心肌细胞和血管平滑肌细胞钙离子摄入，减少颈动脉内中膜厚度，降低斑块发生率。促进胰岛β细胞合成和分泌胰岛素；抑制炎症和免疫反应，抑制胰岛β细胞凋亡；改善胰岛素抵抗。抑制肿瘤细胞生长，诱导肿瘤细胞周期阻滞及凋亡，抑制肿瘤转移、侵袭及血管形成。抑制角质形成细胞的增殖，促进表皮细胞的终期分化，使过度增生的细胞趋于正常化；改善皮肤屏障功能，缓解皮肤炎症，降低皮损处细菌、病毒的感染率。上调神经生长因子，促进神经营养因子的合成，阻止神经细胞凋亡，改善认知功能。调节神经细胞内钙稳态，保护多巴胺能神经元；

通过抗氧化作用，对大脑提供保护。调节肝细胞，减少肝损害，提高持续性病毒学应答率；延缓肝硬化进展。促进钙吸收调节骨代谢增强骨骼肌调节免疫保护胰岛调节神经降低血压改善呼吸抑制肿瘤抗击感染抗肝炎病毒抗肝纤维化缓解皮炎维生素D对健康的作用是全球十大发现之一(2008年美国时代杂志)一维生素D概述二维生素D缺乏三维生素D评估四维生素D缺乏防治目录CONTENTS维生素D流行病学维生素D缺乏是世界性问题即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，老年人和孕妇是维生素Ｄ缺乏症高危人群。如果采用25-(OH)D＜30ng/ml(75nmol/L)定义维生素Ｄ缺乏症，则多数地区报道维生素Ｄ缺乏症发生率高于90%。中国是一个幅员辽阔的多民族国家，近年来对维生素Ｄ状况逐渐关注，有不同地区和人群的维生素Ｄ状况报道（见图１和图２），结果显示很大差异。可以发现，中国人群中维生素Ｄ缺乏症普遍存在。中国成人维生素D水平状况我国中老年人群维生素D缺乏与不足合计93.6%，相当于10个中老年人9个属于维生素D缺乏状态。中国中老年人维生素D水平状况中科院上海生命科学研究院发现:我国中老年人群严重缺乏维生素D。维生素D充足24.4%维生素D不足维生素D缺乏6.4%69.2%中国疾病预防控制中心营养与食品安全所：我国儿童存在着广泛的维生素D缺乏。25-(OH)D＜20ng/ml：81.8%，相当于10个儿童就有8个属于维生素D缺乏状态。中国儿童维生素D水平状况缺乏户外活动;

大城市中高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃亦会吸收部分紫外线；冬季日照短、紫外线较弱。

多数胃肠道或肝胆疾病会影响VitD的吸收，如胃肠手术后、胆道系统疾病、胰腺炎、慢性腹泻等；严重肝、肾损害亦可致VitD羟化障碍、生成量不足。

长期服用抗惊厥药物可使体内VitD不

足，如苯妥英钠、苯巴比妥等可提高肝

细胞微粒体氧化酶系统的活性，使VitD

加速分解为无活性的代谢产物；糖皮质激

素会对抗VitD的作用。

天然食物中含VitD较少，不能满足需要。疾病因素药物影响摄入不足日照不足维生素D缺乏的原因维生素D缺乏高危人群婴幼儿、儿童、孕妇、中老年人、户外活动少人群、长期室内工作者、长期夜班工作者健康人群心血管疾病患者、糖尿病患者、慢性肝肾疾病患者、自身免疫性疾病患者、骨质疏松患者、接受肿瘤治疗的患者患病人群糖皮质激素；质子泵抑制剂；胃粘膜保护剂；抗凝剂；肝素、华法林、波利维；抗肿瘤药物：化疗药、芳香化酶抑制剂、免疫抑制剂；安眠药、美多巴、抗抑郁药、抗癫痫药；降糖药（口服降糖药、胰岛素）；利尿剂。长期服药人群高危人群三维生素D评估一维生素D概述二维生素D缺乏四维生素D缺乏防治目录

CONTENTS血清25-(OH)D水平是国际公认的反映人体维生素D状态的最佳指标。1、半衰期：25-(OH)D半衰期较长，可达1～2个月。1,25-(OH)2D半衰期只有15min。2、稳定性：25-(OH)D不受PTH、钙和磷的调节，而1,25-(OH)2D受PTH、钙和磷的调节。3、浓度：25-(OH)D在血液中的含量较大，是1,25-(OH)2D的一千倍。此外，只有当25-(OH)D严重缺乏时，才会出现血中1,25-(OH)2D水平的下降。检测血清25-(OH)D被认为是诊断维生素D缺乏的“金标准”维生素D缺乏的评估标准25-(OH)D

:20-30ng/ml25-(OH)D＜20ng/ml25-(OH)D＞150ng/ml25-(OH)D＞30ng/ml（满足生理健康需要）转换系数：2.5nmol/L=1ng/ml（骨质疏松、自身免疫病、糖尿病、感染、心血管病、癌症等风险增加）维生素D缺乏维生素D不足维生素D充足维生素D中毒国内外学会推荐标准美国骨质疏松基金会(NOF)建议50岁以上的人群维持血清25-(OH)D≥30ng/ml

。美国内分泌学会(TES)指出血清25-(OH)D水平应维持在30ng/ml以上。欧洲骨质疏松症与骨关节炎临床和经济学会(ESCEO):对于存在摔倒及骨折高风险的老年患者，建议血清25-(OH)D水平维持在30ng/ml。国际骨质疏松基金会(IFO)推荐补充维生素D应确保患者达到目标浓度建议30ng/ml（75nmol/L以上。中国老年学学会骨质疏松委员会维生素Ｄ学科组：血清25-OHD可能需要50~75noml/L或者更高。≥38ng/ml上呼吸道病毒感染发病率显著降低骨质疏松患者对双膦酸盐治疗的应答效率比低维生素D水平的提高5倍＞33ng/ml≥24ng/ml跌倒率降低23%≥43ng/ml心脏病死亡率显著降低高维生素D水平的获益＜15ng/mlRA患者肿胀关节数，压痛关节数显著上升＜15ng/ml出现顽固性肌痛，肌力、平衡能力显著下降＜20ng/ml代谢综合征风险增高1.73倍结肠癌、前列腺癌、乳腺癌的发生提高30-50%＜20ng/ml低维生素D水平的影响一维生素D概述二维生素D缺乏三维生素D评估四维生素D缺乏防治目录CONTENTS佝偻病骨软化骨质疏松骨折肌无力肌痛肌少症等骨骼、肌肉糖尿病胰岛素抵抗高血压冠心病心衰动脉硬化等内分泌、心血管阿尔茨海默症帕金斯症抑郁症肝纤维化肝硬化等神经、肝胆类风湿关节炎

多发性硬化症

红斑狼疮

感染等免疫乳腺癌前列腺癌卵巢癌结肠癌等肿瘤国际维生素D权威专家、波士顿大学皮肤和骨骼研究室主任MichaelF.Holick博士认为，缺乏维生素D是全球最普遍的公共卫生问题。他说，“如果维生素D充足的话，人们患心脏病的几率会减小50%，患周围性血管疾病的几率能减小80%，患前列腺癌、结肠癌、乳腺癌及其他所有癌症的几率也会减小50%—70%”。此外，缺乏维生素D还会增加2型糖尿病的风险。维生素D缺乏可能导致的疾病普通维生素D在体内产生25-(OH)D，有效治疗和预防维生素D缺乏。维生素D缺乏的药物选择维生素Dα骨化醇骨化三醇肝脏25-(OH)D发挥作用发挥作用发挥作用肾脏1-25-(OH)D1-25-(OH)D1-25-(OH)D肝脏美国国家肾脏基金会《慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南》：1、维生素D2可能比维生素D3安全；2、如果有明确的维生素D缺乏证据则需要治疗，最好的

治疗方法是给与维生素D2；3、骨化三醇和1α-(OH)D不能用于治疗维生素D缺乏。

《维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）》维生素D缺乏症的预防和治疗：1、建议：推荐口服维生素Ｄ；2、普通维生素D提高25-(OH)D水平；3、活性维生素D无效。维生素D缺乏补充普通维生素D补充活性维生素D25-(OH)D浓度升高1,25(OH)D峰值过高高钙血症风险增高不能持续性纠正继发性甲状旁腺功能亢进24-羟化酶被诱导1α-羟化酶受抑制25-(OH)D浓度下降,维生素D缺乏加重内源性1,25(OH)D合成减少24,25-(OH)2D合成减少维生素D缺乏得到治疗1-25(OH)D合成得到恢复24-羟化酶、1α-羟化酶

发挥作用学者建议:即使正在补充活性维生素D的患者，也需同时补充普通维生素D，以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物[25-(OH)D]。维生素D缺乏的药物选择维生素D缺乏治疗与预防策略美国内分泌学会《维生素D缺乏评估、治疗和预防临床实践指南》《Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline》1、建议维生素D缺乏的0~1岁婴幼儿采用2000IU/d维生素D2或维生素D3治疗，或

使用50000IU维生素D2或维生素D3，每周1次，共6周，使血25（OH）D水平高

于30ng/ml，维持治疗量为400~1000IU/d。2、建议维生素D缺乏的1-18岁儿童采用2000IU/d维生素D2或维生素D3治疗至少6

周，或采用50000IU维生素D2或维生素D3，每周1次，共6周，使血25（OH）D水平高于30ng/ml，维持治疗量为600~1000IU/d。3、建议所有维生素D缺乏的成人采用50000IU维生素D2或维生素D3，每周1次，

共8周，或采用每日6000IU/d维生素D2或维生素D3的等同剂量，使血25（OH）D水平高于30ng/ml，维持治疗量为1500~2000IU/d。4、

建议肥胖、吸收不良综合征和服用影响维生素D代谢药物者采用大剂量维生

素D（2~3倍剂量，至少6000~10000

IU/d）治疗维生素D缺乏，使血25（OH）D水平高于30

ng/ml，维持治疗量为3000~6000

IU/d。5、建议妊娠和哺乳女性至少需要600

IU/d维生素D，并可能需1500~2000

IU/d

维生素D以维持血25（