医疗机构运营管理

DRG机遇与挑战主讲人：……………2020年在疫情的影响下，今年一季度医院诊疗人次同比下27.2%、出院人数同比下降23.4%CHSDRG全国试点关键年实际付费的最后一年全面启动二、三级公立医院绩效考核公立医疗机构经济管理年各医院均面临着严峻的运营压力必须快速组建专业化的运营管理团队、搭建精细化的运营管理体系、构建智能化的运营管理系统平台，以对应DRG和公立医院绩效考核等多重挑战。2008—2017年全国医院开放床位数平均增幅11%医疗用房增幅19%门诊量年均增长9.6%出院人数年均增长12%平均住院日从11.6天下降至8.7天排名靠前的三级医院7天以下委属委管医院门诊平均费用431元，平均增长6.5%近期因疫情影响成本增加住院平均费用20405元，平均增长6%，全国平均11607元，平均增幅6.2%国家总额控制，不增长人均费用不增加

腾笼换鸟改革结构4项目2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年门诊量增长速度7.4%9.9%6.2%3.9%1.3%3.1%3.2%1.6%住院量增长速度7.9%16.7%7.6%6.4%3.0%8.0%7.5%4.2%依据：历年我国卫生和计划生育事业发展统计公报医院经济运行面临环境政策背景政策背景国务院办公厅（2019年1月30日）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发【2019】4号）医政医管局（2019年4月19日）《关于启动2019年全国三级医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医函【2019】371号）国家卫健委（2019年5月22日）《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》（国卫办医函【2019】492号）全国公立医院绩效考核名次55项评价指标结构满意度3个指标持续发展9个指标运营效率19个指标医疗质量24个指标医疗质量——永恒主题运营效率——支持保障持续发展——方向模式医患满意——追求目标55项评价指标结构北京版DRGs国家政策国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，2019年开展方案设计，2020年部分病种模拟运行，2021年启动实际付费。国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.0版）》付费方式优点缺点1.按项目付费医疗质量高过多服务量2.按病种付费1.有效降低医疗成本2.控制医疗费用不合理增长1.减少服务项目2.挑选病人三十城市为DRG付费改革国家试点城市2019年5月20日国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作视频会议。10月23日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案解读会，正式宣布CHS（ChinaHealthcareSecurity）-DRG及其技术规范和分组方案的诞生2020年6月10日公布DRG的细化操作手册（1710页）病种分类全部推出DRG实行的是“超支不补，结余留用”的办法，医院的所有服务由增量收入转为增量成本，成本有效控制成为竞争的手段。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（Weight）”反映各组的特征。按照ICD-10的诊断码和操作码，依据出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院专转归和住院时间等病情和诊疗内容信息，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，规定各组的编码和制定各组相应的偿付费用标准的一种方法。CHS-DRG的核心是分组CHS-DRG的整体框架包括26个主要诊断分类（MDC）、376个核心DRG分组（ADRG）和进一步细分的DRG分组与费率。国家设定26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG），各试点城市在此基础上制定本地的细分DRG分组与费率。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。目前国内三级医院分组准确率不到85%，相对应的二级或一级医疗机构更差“四位一体”的医疗服务绩效DRG评价指标体系维度指标评价内容服务能力DRG总数医疗服务的广度总权重数医疗服务的总产出CMI值医疗服务的整体技术难度疑难重症例数(RW≥2)收治疑难重症的能力异地疑难重症患者占比医疗服务的辐射能力服务效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间医疗安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡率极低的病历死亡高风险组死亡率疾病本身导致死亡率较低的病历死亡DRG按病种付费下医疗机构应对思路2DRG实施过程中需要完善工作作为DRG分组的唯一数据来源，病案首页数据质量的好坏将直接影响分组结果，但是遗憾的是，当前国内医院的病案首页数据质量普遍偏低，由于顶层设计和专业人才的缺乏，规范性和准确性都存在很大问题。因此医院应从思想上认识到病案首页信息的重要性，建立完善的病案质量管理制度，合理的进行设备和人员的配置，优化工作流程，以确保病案数据登记的规范性和准确性。规范病案首页数据管理医院应及时建立以DRG为依托的医疗质量管理体系，以“三个路径”管理的实施为重点，实现对医疗行为的“事前”主动引导；以围手术期等重点医疗环节的管理为主线，实现医疗行为的“事中”监测控制；以医疗质量分析评估为手段，完善医疗行为的“事后”分析评价；最终实现医疗服务质量管理的合理化和精细化。完善医疗服务质量管理DRG实施过程中需要完善工作4.坚持医疗费用控制管理在总额控制的基础上，如何提高基金使用效率，对临床服务进行正确的激励，是医院和医保基金共同的问题。参考DRG分组对病例费用进行总额、构成的分析，能帮助医院更客观有效地认识基金在各科室和病组上的使用效率，并制定有效的管理策略。3.加强医院内部成本管理在DRG收付费改革后，由于病组付费标准固定，为了保证收益，医院将不可避免的形成基于DRG为基础的，以成本为中心的业财融合管理模式，在保证医疗服务质量的基础上，加强成本管控，提高内部运营效率，减少不必要的成本支出，最终实现医院的精益管理。5.建立科学绩效评价管理长期以来，医院的绩效管理处于较落后的状态，薪酬体系的设计受限于国家政策等原因，不能根据医务工作者的实际劳务情况体现按劳分配、多劳多得的原则，且不同工作岗位的劳动强度、工作效率、技术风险差异较大，传统的绩效制度很难起到正向、科学的激励作用。DRG管理信息系统部署建立新的单个病人收入成本核算系统，重点是要对每个病种确定综合管理成本、医生劳务成本，明确每项医药成本，建立以成本支出为主的核算体系收入支出冠状动脉支架植入术病种费用110000综合管理成本7天700支架费用315000医生劳务成本3000特等病房费71400支架购置312000一次性生活用品**390一次性生活用品**购置380……**药品51200影响检查成本43000…………合计40000合计35000配备专门的编码人员，提供专业培训加强医务人员对于病历书写培训印制常见疾病分类和编码手册组织医务人员ICD编码规则学习梳理现有ICD电子编码病例首页信息准确性和完整性DRG管理的重点——病案与编码26DRG采集信息来源住

院

病

案

首

页

医疗付款方式：□

第次住院

姓名

性别□1.男2.女出生

年

月

日年龄

婚姻□1.未2.已3.离.4.丧职业

出生地

省(市)

县民族

国籍

身份证号

工作单位及地址

电话

邮政编码

户口地址

邮政编码

联系人姓名

关系

地址

电话

入院日期

年

月

日

时出院日期

年

月

日

时实际住院

天入院科别

病室

转科时间

年

月

日

时出院科别

病室

门（急）诊诊断

入院时情况：□1.危2.急3.一般其它医院转入□1.是2.否入院诊断

入院后确诊日期

年

月

日27信息来源于病案首页病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。医疗机构

（组织机构代码：

）医疗付费方式：□

住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

姓名

性别□1.男2.女出生日期

年

月

日年龄

国籍

.（年龄不足1周岁的）年龄

月新生儿出生体重

克新生儿入院体重

克出生地

省（区、市）

市

县籍贯

省（区、市）

市民族

.身份证号

职业

婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县

电话

邮编

.户口地址

省（区、市）市县

邮编

.工作单位及地址

单位电话

邮编

.联系人姓名

关系

地址

电话

.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间

年

月

日

时入院科别

病房

转科科别

.出院时间

年

月

日

时出院科别

病房

实际住院

天门（急）诊诊断

疾病编码

.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因

疾病编码

.病理诊断：

疾病编码

.

病理号

.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任

主任（副主任）医师

主治医师

住院医师

.责任护士

进修医师

实习医师

编码员

.病案质量□

1.甲

2.乙

3.丙

质控医师

质控护士

质控日期

年

月

日主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，ICD编码准确无误手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：

4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划

□1.无2.有，目的:.

颅脑损伤患者昏迷时间：入院前

天

小时

分钟入院后

天

小时

分钟住院费用（元）：总费用_

_（自付金额：

）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

.（4）其他费用：

.2.诊断类：（5）病理诊断费：

（6）实验室诊断费：

（7）影像学诊断费：

.（8）临床诊断项目费：

.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：

.5.中医类：（12）中医治疗费：

.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：

（15）中草药费：

.8.血液和血液制品类：（16）血费：

（17）白蛋白类制品费：

（18）球蛋白类制品费：

.（19）凝血因子类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

.（23）手术用一次性医用材料费：

.10.其他类：（24）其他费：

.说明：（一）医疗付费方式

1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。医保支付的依据——《医疗保障基金结算清单》2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，明确指出要继续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费。随即，5月8日，国家医疗保障局又印发了重要文件，即《医疗保障基金结算清单填写规范》医保结算清单医保结算清单是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》,日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。医保支付方式是医保经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施，分为：①按项目付费；②按单病种付费；③按病种分值付费；④按疾病诊断相关分组（DRG）付费；⑤按床日付费；⑥按人头付费……，如“⑦按定额”。医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病、日间手术中心等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单医教部医务科网络信息医保部病案室运营部医务、医保、病案统一管理设立DRG管理组织体系（调整内部机构设置）医院为实现“以病人为中心,持续改进医疗质量，提高服务水平，确保医疗安全”的管理目标，通过建立结构化的管理系统和科学规范的管理体系、梳理以临床路径、诊疗和护理规范等工作手册为核心的工作流程和程序，最终实现向信息化管理过渡的管理方式，从而提高医疗服务质量。通过精细化管理充分利用医院资源，降低成本，增加结余，以上两点合力，建立医院比较优势和核心竞争力的管理活动。医院精细化管理运营管理三要素沟通反馈★资源配置空间（床位）人财物信息★流程规范★绩效评价精准运营业务量分析、精准经济运行指标分析精准决策支持精准人力评估、精准设备评估、精准空间评估精准资源配置标准化、规范化流程、持续改进流程精准流程管理精准考核精准分配精准激励精准绩效体系构建医院精准运营管理体系医院管理新业态——医疗管理+运营管理医疗专业化管理运营专业化管理医运管教经管研信息以患者为中心以医院为中心（包含医院职工与患者）抓好医疗质量开展资源整合、流程优化、目标管理、绩效评价提供优质医疗服务全方位照顾流程上所有的人达成医院战略运营指标管控（周、月、季、年、量、质、控）日常院、部、科运营情况、决议落实情况日常运营决策投资效益分析成本核算内外部环境分析SWOT分析重大投资决策项目立项调研横向协同推进反馈关键项目决策亚专业发展分析科室目标责任书专业组现状分析制定标准考核科室学科发展运营管理提供医院运营决策支持收入支出1.医保病人预测费用

2.自费病人费用药品费卫生材料费治疗费、检查费（其他科室执行）人力成本水、电等科室运营成本

DRG医保管理成本导向临床科室进行医保政策及医保知识培训加强临床路径管理工作合理、合规开展诊疗工作医保部医务科

强化医疗行为监管——事前防范

医保管理：重视医保监管应用信息化手段加强医疗行为监管运用信息化手段对医疗行为进行管理医保智能审核系统自查监控分析全面实时精准客观实现

医保管理：重视医保监管监管目录一、重复收费十一、无指征检查、化验二、分解收费十二、无指征治疗三、超标准收费十三、无指征住院四、串联收费十四、挂床住院五、不实收费十五、分解住院六、虚假结算十六、违规采购七、超医保支付政策十七、资质不符八、人证不符十八、诱导住院九、私自联网十九、高套病种（病组）诊断骗取医保十、违反协议加强能源费用、日常费用管理加强医用耗材支出的管理加强低值易耗、办公的成本管控。细化成本管控方式加强药品支出的管理通过申请审批控制、预算总额指标控制、制度流程控制、标准控制、授权审批控制、合同会签流程控制、绩效考核控制等措施实现预算目标医院成本精细化管理4620世纪80年代DRGs-PPS在美国应用美国政府为提高卫生资源利用效率，实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）。同一种DRGs病人按同样标准付费，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS标准时，医院才能盈利。存在为降低成本而忽略医疗质量安全的风险临床路径的起源和发展临床路径应运而生美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心为保证医疗质量，尝试以护理为主的临床路径服务计划应用于急救护理,。临床路径用标准的治疗方案，个体化的治疗患者临床路径对诊疗方案进行检查与监督，控制与执行，风险预警——围绕患者利益获得较满意的治疗效果的同时，取得更好的经济效益缩短医疗时间，减少医疗费用，倒逼医疗辅助部门优化流程调整医疗流程，标准化诊疗方案，提高医疗质量，减少医疗支出临床路径作为质量管理工具如何做——调整重构医疗流程2005-2010制定纸质版临床路径并出版成册2010-2011.03修订原有纸质临床路径临床路径1.0版本启动2011.04医护人员使用培训2011.06-2011.12路径模板上线利用PDCA循环改进方法进行使用改进2012.01-2012.02系统改进更新2012.03临床路径2.0版测试、上线2012.04临床路径管理系统上线2012.05医护人员使用培训2012.06改进后模板上线2012.07临床路径数据追踪、质量监控、信息反馈等交大一附院医院院临床路径系统信息化过程确立实施指导方针临床路径管理试点期重点实施积累经验循序渐进全面铺开临床路径管理常态期设计源于临床功能方便临床系统持续改进管理逐步深入顶层设计定方向规范诊疗保安全方便临床提效率DRG管理对医院的意义与影响关键：转方式调结构增强核心竞争力财政基本补助收入其他收入医疗收入药品收入耗材收入检查检验劳务性内科外科DRG分组单病种CMI基本医疗特色医疗外部合作费用结构合理病种手术结构优化学科结构布局有层次医疗结构有特色手术分级重点学科医院运营管理变革一事一物均有预算全院全员全成本按照三级公立医院绩效考核要求预算管理支出控制信息化开展经济活动事前事后分析加强内控制度建设...|30%病种成本项目成本加强绩效管理调整加强考核指标中成本管控加强成本管控...

|25%提高闲置资产使用效率集中调配使用率不高的设备腔镜中心建设集中管理资源共享优化资源配置...

|20%调结构保基本控成本挖潜力提效率开新源提质增效日间手术中心康复治疗前移全病程管理超长住院患者开展“预住院”推广日间手术和日间病房、日间康复、日间化疗、日间放疗缩短住院时间，减少患者并发症入院前72小时的检查检验等费用入院后纳入住院费用医保统筹支付，降低术前等候时间，和平均住院日执行住院超30天患者上报，非计划再次手术上报。对疑难患者开展多学科MDT讨论。加强漏报监督与绩效考核患者管理专人专护，院前准备、出院准备、双向转诊、出院追踪随访、远程健康管理，互联网医院全流程减少患者往返。降低时间费用消耗，保证患者安全，降低院内感染可能国际诊疗部（特需）餐饮月子服务体检套餐优化门急诊流程自助机拓展服务品牌建设优质医疗技术输出区域医疗中心建设分院区建设拓展远程医疗合作远程会诊远程病理远程放射远程心电远程超声远程手术远程教育互联网医院建设紧密型医联体（托管分院）松散型（协作医院）远程联盟雁塔区医联体专科联盟与航空医疗联盟医联体与医共体运营管理开新源头规模/收入时代内涵/成本时代粗放式管理精细化管理以部门为中心以DRG病组为中心单一零散式管理多维系统化管理财务为主全员参与业财一体化DRG改革推动医院运营管理MDT事后分析事前、实时管控医改与医保支付改变医改与医保支付改变传统医院管理--向五化转变2管理人才专业化3管理手段信息化1管理模式企业化5管理评价标准化4管理操作精细化开展DRG对医疗机构的发展有着质的改变通过疾病难度（CMI）与总权重（科室收入）交互结果，实现重点专科的综合评价与资源倾斜；通过对比不同科室的时间/费用消耗指数，可以了解哪些科室对平均住院日及诊疗费用的管控力度最佳；通过比较不同医院/科室的低风险组死亡率，扫清医院/科室的医疗安全隐患。医院以DRG收付费改革为契机，改革内部人事制度和分配激励机制，建立以服务质量及患者满意度为核心的分配制度，通过构建科学合理的DRGs绩效评价体系，分别从