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病历问题整改措施(共6篇)文章润色改写如下：---病历问题整改措施汇编（共六篇）一月病历质控与医嘱问题及整改措施病历审查：本月对32份病历进行了质控评估，其中甲级病历占比90.6%，乙级病历占比9.4%，未发现丙级病历。问题概述：1.辅助检查不全面，分析不及时。2.部分疑难病例讨论内容空洞，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天后，连续两天使用复方氨基酸，并持续七天使用二联抗生素（头孢西丁加甲硝唑），期间未复查血常规。原因分析：病历书写中存在遗漏和疏忽，住院医师书写不严谨，上级医师监督不严格，检查不够细致。辅助检查虽已开具，但未及时跟进结果，部分患者不配合检查，未得到及时详细的解释。病历及医嘱书写不够慎重，字迹潦草，可能导致不必要的医疗纠纷和误解。整改措施：1.培养细致严谨的工作习惯，注重细节。2.强化医疗质量控制，科主任应发挥作用，及时组织疑难病例讨论。3.加强对临床医师病历书写规范的培训。二月病历质控与医嘱问题及整改措施本月对33份病历进行了质控评估，甲级病历占比90.9%，乙级病历占比9.1%，未发现丙级病历。问题概述：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简略。2.辅助检查不全面，医嘱存在涂改现象。3.出院记录中诊疗经过内容简略，出院医嘱不详，对需复诊患者未明确随诊期限。4.个别医生用药不合理，如泌尿系感染诊断下使用复合辅酶注，未分析用药原因；肌腱断裂诊断下预防性使用二联抗生素。原因分析：住院医师书写不认真，检查不细致。病历及医嘱书写不够慎重，涂改现象存在，可能导致不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未充分分析原因，存在抗生素滥用现象。整改措施：1.各临床科室应高度重视，科主任严格把关。2.加强抗生素使用培训，严格执行相关规定。3.对临床医师实施严格要求，培养医学诊断思维，规范合理用药治疗。三月病历质控与医嘱问题及整改措施本月对31份病历进行了质控评估，甲级病历占比93.5%，乙级病历占比6.5%，未发现丙级病历。问题概述：1.部分病历入院记录中体格检查遗漏关键鉴别体征。2.个别病历治疗方案依据不足。3.医嘱修改未记录分析。4.围手术期抗生素使用不合理。整改措施：1.骨科外伤手术，感染病原菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，应首选青霉素类、一代头孢唑啉或对G-菌有一定效果的二代头孢如头孢替安等。2.手术预防感染应在手术开始前2小时内（最好半小时内）开始使用主要针对G+菌的抗生素，确保手术时达到最小抑菌浓度以上。3.各科室加大病历书写规范力度。4.提升医务人员素质和业务水平，利用晨会交班时间组织学

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