脑梗塞知识课件

脑梗塞演讲人：概念脑梗塞又名缺血性脑血管病，是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足而引起的疾病。脑梗塞包括常见的脑动脉硬化血栓形成性脑梗塞(简称脑血栓)和脑栓塞。此外还有短暂性脑缺血发作，又名一过性脑缺血，也属于缺血性脑血管病范畴，但末到脑梗塞的地步。中医把这类疾病叫作中风，但中风也包括脑出血在内。中医认为“风性善行而数变”，。本病“如矢石之中的，若暴风之疾速”，故名“中风”。本病可因情志不调，心肝气郁，化火生痰；或固肝肾阴虚；肝阳上亢；或素体肥胖，多湿生痰，酒食不节，多食肥腻辛辣，因痰生热，故中风多为风、痰、火、淤可致，或以标实为主，或标实本虚。脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。

(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：

1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。

5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。病因(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

1．心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。预防措施

脑梗塞是中老年人的多发病常见病，瘫痪肢体的功能恢复比较困难。所以预防脑梗塞病应予重视。脑梗塞与脑出血就其致病因素，它们有其共同的地方在脑动脉硬化形成后，其发病诱因却有不同。在致病因素的预防上可参照脑出血一章的预防措施，现仅对脑栓塞的前驱症状和一些诱因的预防措施叙述如下：一治疗各种心脏病脑栓塞的主要原因是风湿性心脏病二尖瓣上的赘生物当心脏跳动过快，栓于易脱落，特别在全身用力时，心脏用力收缩，血流速度加快，栓子在快速血流的冲击下，更容易脱落，脱落的栓子堵塞血管就发病，所以对风湿性心脏病或细菌性心内膜炎病人，除积极治疗外，还不适合做急重的运动或劳动。是对脑栓塞的重要预防措施。二戒烟烟草中有一种尼古丁的物质，对人体毒害很大，尼古丁吸入人体内，刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。三把脑梗塞病防止在发病前阶段各种脑梗塞病的危险因素，如不认真的预防治疗，任其发展下去，这些因素就会由量变到质变，直到暴发脑血管病，因此预防脑梗塞病要早抓，警惕脑梗塞病前的各种信号。可分为五个方面。

(一)意识和精神状态改变如嗜睡，即整天昏昏沉沉的睡觉。性格反常态，变得孤僻寡言，表情淡漠和烦躁不安，有的可出现短暂性的意识丧失或智能减退。这些表现与脑缺血有关。

(二)运动障碍表现为突然嘴歪，说话困难，吐字不清，失语或语不达意。吞咽困难，偏身无力或活动失灵，持物失落，走路不稳，突然摔倒，有的可出现肢体抽动。

(三)感觉障碍表现为舌、面、唇及四肢麻木。耳听力减退，视物有旋转感。(四)头痛、头晕头痛形式与往日不同，头痛程度重持续时间长。

(五)植物神经及其他障碍全身乏力，出虚汗、低热、胸闷、心悸、突然打呃、呕吐等植物神经症状。少数病人有脸结合膜，视网膜出血及鼻出血。如果出现上述征兆，应及时就医，予以详细检查，作出诊断，及时处理，这样可以避免或推迟脑梗塞的发作。治疗和疗养康复方法治疗和疗养康复方法一、急性期的治疗

(一)一般治疗应卧床休息、头部放平，必要时给吸氧。除血压特高外一般不降压。勤翻身，注意呼吸道通畅，预防呼吸道及泌尿道感染，预防褥疮。

(二)低分子右旋糖酐每日500毫升静滴，连用两周。

(三)血管扩张剂间断吸入混合气体(6—7％的二氧化碳，50—95%氧)，5％碳酸氢钠250毫升静点，每日1—2次，罂粟硷100毫克加入250毫升葡萄糖液内缓慢静点，每日一次共两周。血管扩张剂仅用于发病初1—2天或病后3周以后，否则可出现脑内盗血综合征，反而会加重脑组织缺氧损害。(四)抗凝治疗治疗方法如下：肝素12500单位加入5％葡萄糖、生理盐水或10％的葡萄糖液1000毫升中缓慢静脉点滴(以每分钟20滴的速度维持24—48小时。第一天可同时口服抗凝药物，如新双香豆素300毫克、双香豆素100—200毫克、新抗凝4—8毫克)。(五)活血化瘀的中药如丹参、川芎、葛根、当归、红花等。可酌选用。(六)手术治疗颈动脉阻塞者可作血栓摘除术。对于短暂性脑缺血发作和颅内动脉系统阻塞者，可于病侧进行颞浅动脉和大脑中动脉的吻合术。(七)新针、头针、激光或超声波等治疗均可选用。二脑梗塞恢复期的治疗脑梗塞恢复期要适当地服用末梢循环改善剂，降低血小板凝集性，降低血脂，营养神经，促进神经细胞代谢，注重血压等治疗，对有冠心病、风心病、糖尿病者，要注意原发病的治疗(详见脑出血)。

(一)中医中药治疗脑梗塞的中药治疗，基本原则是活血化淤。

1．单方

(1)芎嗪注射液一次40—80毫克加入5％葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注，每天一次，一疗程7—10次。无明显副作用，目前能人工合成。临床应用为：四甲基吡嗪盐酸盐二水化合物。对恢复期或后遗症可作穴位注射，每穴位注射10—20毫克，每日或隔日一次。

(2)丹参注射液用法：丹参注射液2毫升，加于5％葡萄糖40毫升中，作静脉注射，每日两次，5天一疗程。

(3)复方丹参注射液用法：2—4毫升肌注，每天一次，或用4—16毫升加于5％的葡萄糖或低分子右旋醣酯酐250毫升，静脉滴注，每天一次，一疗程1—2周。

(4)夏天无又名无柄紫堇，有活血止痛作用。制剂：注射剂每支2毫升，片剂每片0．6克。用法：先行肌肉注射，每次2—4毫升，每天一次，显效后改口服。每次4—6片，每日2—3次。2.复方

(1)补阳还五汤组成:黄芹16—30克、当归9克、赤芍9克、川芎9克、桃仁9克、红花9克、地龙9克。功效：补气血、通经络。用法：每日1剂、2次煎服。

(2)四藤汤桃红汤组成：络石藤、鸡血藤、海风藤、红藤各15克。桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎各9克。功效：祛风、通络、活血、化瘀，用法：每日1剂、2次煎服。

(3)通脉丸配方：丹参30克、桂枝9克、鸡血藤30克、地龙9克、红花15克、紫参30克、紫草9克、当归30克、川芍9克，共研细末，炼密为丸、每丸重9克。功效：活血化瘀，温阳通络。用法：每次1丸，每日二次。

(二)矿泉疗法我国的矿泉资源丰富。脑血管意外后遗症，用单纯性温泉、食盐泉、重碳酸钠泉、硫酸盐泉、氡泉作泉浴疗法，泉水温度控制在38—40度，一次浴10—20分钟，每日一次。云南省疗养院温泉取用举世闻名的“天下第一汤”，无论水质、水温对中风后遗症均有显著、确切的疗效。(三)外敷疗法

1.中风昏迷用苎麻蔸、大蒜各适量，一同捣烂，敷于后颈，约20分钟后可渐醒来，本方只适应于中风闭症。

2．半身不遂穿山甲、大川乌头、红海哈各60克，同研为细末，每次15克，用葱汁和成半寸大小的药饼贴双足心，以纱布固定，再将双足浸热水中，待身麻汗出，马上去除药饼，治疗时避风。每半月敷一次。

(四)热熨疗法

1．中风口眼歪斜用生木瓜汁与大麦面调和成饼，哄热后熨贴胃脘部，饼冷却更换。每日一次，每次20—30分钟，此乃治本之法

2．中风半身不遂用晚蚕砂1000克、分数份装入布袋，蒸20分钟，趁热熨治患侧肢体，每日一次，每次1小时。(五)脑血管意外的物理疗法物理疗法可使患者脑组织血管扩张，血流加速，缓解血管痉挛，侧枝循环形成，改善脑组织缺氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。低频电流刺激痉挛肌肌腱中的神经腱梭引起反射性抑制和刺激对抗肌的肌肤引起的交互抑制来达到使痉挛肌松弛的目的，恢复其肢体功能。常用的物理疗法如下：

1．超声波疗法采用1：2脉冲超声，剂量由0．6—1．25瓦／厘米：患区头部剃毛，涂接触剂后，声头于患区上下或左右缓慢移动，每日一次，每次10分钟，20次一个疗程。

2．痉挛肌电刺激疗法1路2×50平方厘米电极放于患肢的前臂肌腱处(屈侧)，1路2×50平方厘米电极放于患肢的前臂肌肤(伸侧)波宽0．3毫秒，延迟时间100毫秒，电流强度：运动阈或运动域上，时间10分钟，每日一次或隔日一次，20次为一个疗程。

3．脉冲中频电疗法2×5平方厘米电极放于患肢前臂外侧，并置mQ：1000％，WT：全波一断调，f1：50赫兹，t1：2秒；t2：2秒，t：10分钟，I：腕部背屈指伸展为宜。每日一次，20次为一个疗程。

4．低频脉冲电疗法2×2平方厘米电极放于患肢前臂外侧、并置，f1：4、f2：4，Wt：起伏波或断续波，t：4分钟，I：腕部背屈，指伸展为宜。每日一次，20次为一个疗程。

5．离子导入法采用眼—枕法，双圆极加10％碘化钾溶液，阴极导入，导入前先以1—2％碘化钾溶液点眼，I：1—2毫安、每日一次，每次20—30分钟，20次为一疗程。

6．水疗法水温37—38度，每日一次，每次10—20分钟，20次为一疗程。

7．磁疗法一般按针刺治疗原则取穴，在瘫痪肢体的穴位上敷贴磁片，磁片的直径一般1厘米左右，磁片的场强一般为500—1500高斯。上肢瘫痪，可于肩井、曲池、外关和合谷等穴敷贴磁片，下肢瘫痪，可以于环跳、风市、阳陵泉、足三里和解溪等，穴位敷贴磁片，疗程可适当延长，定期交换敷磁穴位；以免时间过长。

感谢观看演讲人：脑梗塞的分型分期治疗POWERPOINTTEMPLATE汇报人：

时间：20XX.XX目录CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer脑梗塞形成及立论依据2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理损害的动态发展过程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer脑梗塞分类、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer脑梗塞治疗及目标5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer脑梗塞主要治疗措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer脑梗塞分型、分期治疗DESIGH脑梗塞形成及立论依据YOURTITLEHERE1脑梗塞的形成脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70％，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗塞的形成及立论依据缺血脑神经细胞损害脑血管微循环损害水中变性坏死血容量减少脑能量代谢神经传递系统代谢紊乱神经网络系统机能障碍脑功能障碍的症状、体征临床的病理基础一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压等众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环立论依据脑梗塞的形成及立论依据DESIGH病理损害的动态发展过程YOURTITLEHERE2病理解剖病理损害的动态发展过程缺血脑血管损害脑细胞损害水中变性坏死梗塞灶中心：坏死区周边：半暗带可逆性损害正常不可逆性损害不同时期的主要病变病理损害的动态发展过程缺血６小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血6~2４小时：神经、胶质细胞结构的破坏缺血1~2日：神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：液化主要影响因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小时CT未见明显梗塞灶病理损害的动态发展过程48小时后CT显示明显病灶120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带病理损害的动态发展过程48小时后CT显示明显病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代谢衰竭神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及NO细胞毒性自由基损伤酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节病理损害的动态发展过程主次转换、相互影响病理损害的动态发展过程闭塞再通复流缺血性损害复常再灌注损伤缺血影响CSF循环水肿坏死占位效应颅内高压微小血管障碍病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床减少侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素病理损害的动态发展过程DESIGH脑梗塞分类、分型YOURTITLEHERE3动脉血栓性脑梗塞●心源性脑梗塞●腔隙性脑梗塞●其他原因的脑梗塞脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）脑梗塞分类、分型发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉脑梗塞分类分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型脑梗塞分类、分型大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄＞50%或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）脑梗塞分类、分型脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。脑梗塞分类、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒中研究）分型和结构性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上与LSR相似未能确定病因大动脉粥样硬化心源性脑栓塞小动脉闭塞（腔隙）其他原因脑梗塞分类、分型不依赖影像学结果，常规CＴ、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。OCSP分型脑梗塞分类、分型１、完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞→大片梗塞２、部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：①MCA近段主干闭塞，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞。引起的中、小梗塞脑梗塞分类、分型同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞→大小不等的脑干、小脑梗塞。３、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：脑梗塞分类、分型按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。CT分型

脑梗塞分类、分型DESIGH脑梗塞治疗及目标YOURTITLEHERE4治疗脑梗塞治疗及目标脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。主要方向实施原则目标减轻→消除梗塞灶，恢复正常功能脑梗塞治疗及目标改善脑循环：去除病因或主要病理环节→恢复血流→正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节DESIGH脑梗塞主要治疗措施YOURTITLEHERE5２、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压≤180mmHg或舒张压≤105mmHg。３、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤180／105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1～3µg/㎏/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。４、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。脑梗塞主要治疗措施１、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110～120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220／120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。脑梗塞主要治疗措施（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。(2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据脑梗塞主要治疗措施(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。(6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。(7)血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。脑梗塞主要治疗措施2)静脉溶栓

(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。脑梗塞主要治疗措施(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。②患者收到加强病房或者卒中单元监测。③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。脑梗塞主要治疗措施⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mglabetalol，必要时，每10～20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。脑梗塞主要治疗措施溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：①第一次头颅ＣT已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年龄大于75岁。④治疗时血压大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药。脑梗塞主要治疗措施3)动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建议（1）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。

(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。病史报告2、降纤治疗脑梗塞主要治疗措施很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。

(1)降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。2、降纤治疗脑梗塞主要治疗措施(2)巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。3、抗凝治疗脑梗塞主要治疗措施抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。3、抗凝治疗脑梗塞主要治疗措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。建议脑梗塞主要治疗措施(1)一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂脑梗塞主要治疗措施已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。5、扩容、升压脑梗塞主要治疗措施建议：

(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。

(3)推荐剂量150一300mg／d，10天后改为预防剂量。对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。脑梗塞主要治疗措施动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。6、中药治疗脑梗塞主要治疗措施(四)神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有