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2020脑梗死病例讨论

亚专科组：脑康复组朱付艳

2020-042020ContentsICF分析康复治疗方案02010304讨论05疾病相关信息患者基本资料疾病相关信息脑梗死：又称脑卒中，主要是指一组脑部供血、供氧障碍致脑细胞死亡引起的一系列神经功能障碍；脑梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、间歇性梗塞等疾病。早期症状：不明显，可有头晕、肢体或面部麻木、偏盲等先兆表现，以肢体偏盲或肢体无力为主，需及时干预，否则会出现定位体征，如身体偏瘫、言语及认知障碍等。PART02患者基本信息患者基本资料姓名：蒋某jia；

性别：男；年龄：54岁；职业：国家公务员；主诉：左侧肢体无力伴认知减退50余天。入院诊断：临床诊断：1、脑梗死（右侧额颞顶叶大片陈旧性）；2、II型糖尿病；3、高血压病3级很高危组；功能诊断：1、左侧肢体运动功能障碍；2、认知障碍；3、吞咽障碍；4、言语障碍；5、ADL重度依赖。患者基本资料现病史：患者于2020年1月1日发病。当即送入湘雅医院门诊，CT示双侧基底节多发脑梗死。后转至长沙市三医院，诊断为"1.脑梗死2.2型糖尿病3.高血压病3级很高危组"，急诊行全脑血管造影+取栓术。2月22日为求进一步治疗，以"脑梗死"收入我科。既往史：1、

"高血压"10余年，长期服用降压药

2、

20多年前曾患"急性乙型病毒性肝炎"，后经常服用护肝药物。

3、2型糖尿病患者基本资料个人史：生于湖南，长期居住于本地。吸烟30余年，每天20支。应酬较多，饮酒多。无血吸虫等疫水接触史；无地方病或传染病流行区居住史；无毒物、重金属、粉尘及放射性物质接触史；无冶游史。性格外向，无特殊业余爱好或喜好、特别通讯需求，家庭经济情况一般，家庭内无障碍改造、社区内无康复设施。婚育史：24岁结婚，爱人及1女均体健。家族史：否认遗传性、家族性疾病史。初期评定S：左侧肢体无力伴认知减退50余天，神志清楚；O：运动功能：Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期；Fugl-Meyer评分：左上肢4/66分，左下肢6/34分，总分10/100分；左下肢出现联合反应；肌张力：改良Ashworth评价：左侧踝跖屈肌群1+级；感觉：左侧肢体本体感觉、浅感觉减退；ROM：左侧肢体被动活动未见明显异常；肌力：左侧肢体未见分离运动，肌力未测；平衡：Berg评分0/56分，坐位、站位平衡不能独立完成；改良Barthel指数：24分/100分，二便控制、进食需最小帮助，其余均依赖；其他：自发言语流畅性、清晰度可，听理解可，记忆力减退；

PART03ICF分析身体结构与功能1.能力与驱动能力：4级；2.情绪功能：2级（易激动暴躁)3.关节活动功能及肌肉力量功能：左侧3级；

活动1.进行日常事务：3级；2.步行：4级；3.到处移动：4级；

参与1.有报酬的就业：4级；2.娱乐与休闲爱好麻将：2级；3.基本人际交往：2级；环境因素1.电梯房2.家庭内无障碍改造、社区内无康复设施。3.家属康复心理迫切，给病人造成压力个人因素1.吸烟30余年，每天20支。应酬较多，饮酒多。2.生活习惯：熬夜3.体质较差，不喜欢运动4.性格急躁5.注意力、记忆力下降，配合程度低ICF康复组合（部分采用）——初期0-4级：0：无障碍1：轻度障碍2：中度障碍3：重度障碍4：完全障碍康复目标近期目标：①Brunstrom 分期：左上肢-手-下肢：Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期→Ⅲ-Ⅱ-Ⅲ期  4W②平衡：无坐位平衡→ 坐位平衡3级          2W③肌张力：左侧踝跖屈肌群1+级→1级   2W④日常生活能力：改良Barthel指数24分→52分3W远期目标：①社区功能性步行3M②日常生活部分自理 3MPART04康复治疗方案康复治疗计划近期目标（2W）治疗计划注意事项运动功能：Fugl-meyer评分1、左上肢4/66分→20/66分；2、左下肢6/34分→13/34分；一、左上肢1.维持关节活动度；2.神经促进疗法；二、左下肢1、神经促进疗法；2、运动再学习；三、器械训练1、motomed训练；2、电动起立床；注意运动强度、询问治疗过程的疲劳与不适感；康复治疗计划近期目标(2W)治疗计划注意事项平衡功能：

Berg评分0/56分

→8/56分坐位平衡训练：辅助下维持坐位，躯干向前后左右运动，外力刺激、言语刺激维持重心5min/次/d；注意运动强度、防摔倒；肌张力：

左侧踝跖屈肌群1+级→1级；诱发左上肢张力；①缓慢牵伸：左踝跖屈肌群肌张力1+级，15s/次，1次/组，2组/2min/d；②挤压左上肢各关节,刺激关节内本体感觉训练；观察、询问患者主观感受改良Barthel指数：24分/100分→43分/100分；

翻身、坐起、穿脱衣物训练；10min/次/d；观察、询问患者主观感受；防摔倒O：运动功能：Brunnstrom分期左上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；Fugl-Meyer评分：左上肢6/66分，左下肢11/34分，总分17/100分；左上肢出现联合反应，左下肢出现共同运动；肌张力：改良Ashworth评价左侧指屈肌群2级，肘屈、踝跖屈肌群1+级，左侧踝阵挛1级；ROM：左肩被动前屈0-150°（疼痛）、外展0-110°（疼痛）；肌力：左侧肢体未见分离运动，肌力未测，右侧肢体肌力5级；平衡：Berg评分13/56分，可独坐，坐位需监护，转移需辅助，坐位平衡3级，站位平衡不能独立完成；改良Barthel指数：47分/100分，二便控制可，进食可独立，修饰需最小帮助，床椅转移需中等帮助，用厕、平地行走需最大帮助，其余均依赖；简明精神状态检查（MMSE）：12/30分，记忆力、计算力差，注意力、空间定向力较差，执行能力、按样作图稍差，复述、命名执行指令可；

中期评定——调整治疗计划身体结构与功能1.能力与驱动能力：3级2.情绪功能：2级（易激动、躁，焦虑）:患者认知好转，产生对比3.关节活动功能及肌肉力量功能：左上肢：3级左下肢：2级活动1.进行日常事务：2级2.步行：3级3.到处移动：3级参与1.有报酬的就业：4级2.娱乐与休闲：患者喜欢麻将：2级3.基本人际交往：2级：患者不愿交流环境因素1.电梯房2.家庭内无障碍改造、社区内无康复设施。3.家属康复心理迫切，给病人造成压力个人因素1.吸烟30余年，每天20支。应酬较多，饮酒多。2.生活习惯：熬夜3.体质较差，不喜欢运动4.性格急躁5.注意力、记忆力下降，配合程度低ICF康复组合（部分采用）——中期0-4级：0：无障碍1：轻度障碍2：中度障碍3：重度障碍4：完全障碍近期目标：1、Fugl-meyer评分：右上肢20/66分→40/66分3W右下肢21/34分→30/34分

2W

2、平衡功能：Berg评分分8/56分→16/56分

2W

3、日常生活能力：改良Barthel指数：43分/100分

→60分/100分

2W

中期评定后康复目标康复治疗计划近期目标（2W）治疗计划注意事项运动功能：Fugl-meyer评分：右上肢20/66分

→40/66分

右下肢21/34分

→30/34分

右上肢：1、肩关节周围肌肉诱发分离运动；2、上肢的负重训练；3、抑制上肢的肌张力；促进手臂的功能恢复并减少联合反应；4、使肌张力正常化的姿势选择性运动；5、促进肘关节的伸展运动；右手：1、Rood技术，感觉刺激；2、川平疗法：反复促通技术：握住患者手指做五指诱发伸展运动；3、做双侧划船样抗阻运动促进前臂的分离运动；10分钟/次/日；右下肢：1、神经促进疗法：（1）Bobath技术：抑制四肢代偿肌群，促进分离运动；10分钟/次/日（2）PNF技术：大关节的节律性稳定训练，拮抗肌反转，肌肉收缩放松控制；10分钟/次/日；2、运动再学习：大关节的运动控制，反复强化制订的正常运动模式；3、motomed训练坐位*速度15转/min*阻力5N；20分钟/次/4、电动起立床：30°开始5分钟后逐步增加5°，20min；1、注意运动强度；2、询问治疗过程的疲劳与不适感；康复治疗计划近期目标(2W)治疗计划注意事项平衡功能：

Berg评分8/56分→16/56分站位平衡训练：辅助下维持站位，躯干向前后左右运动，外力刺激、平衡垫训练。1次/日10min；注意运动强度、防摔倒；改良Barthel指数：43分/100分→60