慢性肾脏疾病的现状与挑战展望

慢性肾脏疾病的现状与挑战ESRD全球发展趋势Globalmaintenancedialysispopulation

(1990-2010)Lysaght,JASN2002全球透析人群的分布情况

人口 透析人群

分布 (100%分布)

发达国家 20% 90%

其它 80%10%中国透析病人的增长趋势3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,2404530,70033,86037,53461,35075,90091,1204,9225,4605,9247,6708,3401,080010,00020,00030,00040,00070,000100,000200120022003200420052006HDPD92,20084,24068,92042,45839,22034,622中国透析病人预测(每百万人口)●美国1%的ESRD患者，占用了7%的医疗资源●美国6%的CKD患者，占用了16%的经费预算●中国普通人群中CKD的患病率达8%～9%●中国患病者不知晓率达90%以上慢性肾脏疾病的危害性USRDS2005和中华肾脏病杂志2006预期新世纪头十年全球的透析费用$1.1万亿(美国2004年GDP约16万亿)全球透析费用的增长趋势中国透析费用的增长趋势肾衰竭与恶性肿瘤死亡率比较

(2000,美国)(thousands)SEER,JASN2003157995742320306090120150180肺癌肾衰竭大肠癌乳腺癌前列腺癌终末期进展期发病人群高危人群人群调查及预防早期诊断延缓进展替代治疗慢性肾脏病(CKD)的现状●肾脏疾病的危害性没有得到足够重视●肾脏疾病可治疗，但治疗不充分●政府、社会和全体人民还需更加重视●早期发现，及时治疗，充分治疗CKD在美国也是一个重要公共卫生问题

2000多万人患有CKD的问题

2000多万人有发展为CKD的危险.

及时诊断和治疗有利于延缓CKD进展减少心血管疾病并发症

CKD没有被早期发现和诊断即使诊断了也没有得到充分的治疗许多病人在没有达到透析前就死亡美国CKD的一些基本情况和现状

延迟诊断和治疗丧失早期治疗机会急需提高社区医生对CKD的关注重视寻找CKD相关的危险因素筛查高危CKD病人尽可能提早治疗和充分治疗美国对CKD的一些建议CKD的定义

慢性肾脏疾病(Chronickidneydisease,CKD)是一大组疾病的总称。任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血、尿成分异常或影像学检查异常≥3个月，无论肾小球滤过率(GFR)有无改变；其次，无论有无肾脏损害证据，GFR<60ml/min/1.73m2>≥3个月均可诊断。CKD的临床分期及处理策略分期GFR(ml/min/1.73m2)临床表现措施1≥90肾损害GFR正常或升高CKD筛选及危险因素干预260-89GFR轻度下降CKD的诊断及防治，CVD危险因素处理330-59GFR中度下降CKD↓速度监测415-29GFR严重下降CKD合并症防治5<15或透析ESRDRRT准备面对严峻的挑战，我们应该如何应对和决策？CKD的综合防治策略一级预防（PrimaryPrevention)

对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CKD的发生和发展二级预防（SecondaryPrevention)

对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止ESRD的发生三级预防（TertiaryPrevention)

对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症如CVD的发生GFR<6019.318.7%(gengeralpop)GFR<304.24.1%%(gengeralpop)JSN-CKDI:JSNCKDinitiative(2004)EvaluationandestimationofprevalenceofCKDpatientsinJapanCreationofclinicalguidelinesforprimarycaretotreatCKDptsOrganizationofacommonplatformtospreadtheCKDtopublicExchangeinformationandexperienceofCKDIindifferentcountriesJSN-CKDInetwork-2004CKDsurveillanceEnyuImaiCKDclinicalpracticeguidelineteamMatsuoCKDprogramandPRtrainingteamMakinoInternationalco-operationteamTsukamotoJointmeetingwithDM(JSNandJDS)PromotionforresearchprojectonprogressiveCKDPublichealthpoliceforCKDandESRDDefinition,classificationandstagedetermentGuidelinefordietandlifestyle

所有的雇员进行尿筛选

2004年83%进行了检查1974在校学生进行尿筛查198340岁以上均进行尿筛查JSN为减少ESRD的发生做了大量卓有成效的工作首先必须进行流行病学调查

—中国CKD的发病情况

—危险因素

—干预措施中国肾脏病专家应做些什么？CKD患病率美国及北欧一般人群 6.5%～10%

北京40岁以上人群 9.4%

广州20岁以上人群10.9%北京市石景山地区40岁以上人群CKD的危险因素白蛋白尿的危险因素OR值糖尿病

4.930

收缩压

<140mmHg140－159mmHg>159mmHg

12.8305.262肾功能下降危险因素OR值高胆固醇血症2.523高尿酸血症5.409白蛋白尿2.721女性1.649年龄增加10岁2.592OR值：即较无该因素者患病风险增加几倍慢性肾脏疾病流行病学调查及早期干预研究广东、广西和西藏广州市天河区流行病学调查现场XueQingYuWeiQingChenHuiWangXiuQingDongQingHuaLiuXiaoChaoChenHaiPingMao珠海地区CKD流行病学调查现场HeHuiJuanLuoNingJiaQingTanJianQiongLinJinMeiGuanFeiYuZhouZhiLin研究内容●基于普通人群的慢性肾脏病流行病学调查●基于社区的慢性肾脏病早期干预研究

-生活方式的改变健康教育、饮食结构、运动等

-药物早期干预治疗

控制高血压、高血糖、高尿酸、高血脂等●基于CKD患者延缓CRF进展的的综合防治措施与社区医疗机构建立合作筛查CKD及高危因素健康教育及早期干预结果分析生活方式危险因素研究方法和步骤基于人群的流行病学调查

问卷

查体：血压、身高、体重腹围、腰围

危险因素筛查血糖、血脂、血尿酸

早期CKD筛查血Cr，UAE、血尿广东地区CKD的发病情况FromJul2006toApr2007;Eligibledataofsubjects：7,525(广州市区：6,311，斗门县：1,214)Responserate:93.5%CKD的发病率10.9%CKD的知晓率9.4%.Demographiccharacteristicsofscreeningpopulation

ItemsMaleFemale

Age(years)*53.8±13.350.8±12.7Weight(kg)*65.6±9.655.9±8.8Scr(mmol/L)*80.3±15.28.3±11.7TCH(mmol/L)*5.5±1.15.7±1.1TG(mmol/L)*1.7±1.11.4±1.9UA(umol/L)*406.6±91.1326.8±86.0Fastglucose(mmol/L)5.6±1.55.5±1.4SBP(mmHg)*126.3±18.1124.0±20.2DBP(mmHg)*81.2±10.578.4±10.6BMI*23.7±3.023.2±3.4*P<0.05已进行流调地区人口基本情况

ItemsAdjustedprevalence（%）95％CIAlbuminuria6.45.9~6.7microalbumia5.24.2~6.1macroalbumia1.20.8~1.5ReducedeGFR4.43.3~6.0Hematuria4.53.3~5.8CKD10.99.4~11.8AdjustedprevalenceofCKDingeneraladultpopulationofGuangdong广东地区CKD流行病学调查结果

CKDstagesAdjustedprevalence（%）Percentage（%）CKD12.321CKD23.835CKD34.541CKD40.33CKD500CKD10.9100Prevalenceofstage1-5CKDinSouthernChina广东地区CKD流行病学调查结果TheprevalenceofMicroalbumiaandreduceseGFRsignificantlyincreasedwiththeincreaseofage.0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%20-2930－3940－4950－5960－69microalbuminuriamacroalbumiuria0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%20-3940－4950－5960－6970－79<60<30广东地区CKD流行病学调查结果AdjustedORsforpresenceofalbuminuriaalbuminuriaOROR(95%CI)Pvaluevariate

Age1.2(1.1~1.4)0.007Diabetes3.1(2.0~4.6)0.000Hypertension2.3(1.6~3.4)0.000SBP2.4(1.7~3.5)0.000DBP1.8(1.2~2.7)0.003Hematuria3.9(2.2~7.2)0.000广东地区CKD流行病学调查结果AdjustedORsforpresenceofreducedeGFRreducedeGFROROR(95%CI)Pvaluevariate

Age1.8(1.5~2.2)0.000Microalbuminuia1.6(1.0~2.6)0.048Hypertension1.8(1.2~2.7)0.003SBP1.5(1.0~2.1)0.050广东地区CKD流行病学调查结果AdjustedORsforpresenceofhematuriahematuriaOROR(95%CI)Pvaluevariate

Microalbuminuia1.8(1.1~3.0)0.015Female2.0(1.2~3.2)0.005广东地区CKD流行病学调查结果StudyyearpopulationnumberACRe－GFR↓hematuriaawarenessUSANHANESIII88-94(≥20yr)14,6220.3%11.0%/19%Australian99-00(≥25yr)11,2472.3%11.2%2.5%15%Singapore97-01(adult)189,1171.1%*//11.3%HKSHARE2003(≥20yr)1,8113.2%*/13.8%*30%Japan80-94(≥18yr)107,1924.1%*0.1%&//Beijing06-07(≥18yr)13,9259.2%1.7%3.5%7.9%Zhejiang04-05(≥18yr)79510.4%3.0%1.4%12.5%Guangzhou06-07(≥20yr)4,4196.4%5.4%4.9%9.7%Zhuhai2007(≥20yr)1,2147.8%3.8%5.9%8.6%不同研究CKD的发病情况*urinsticktest;&Scr（>2.0mg/dL）

CKDstagesGuangdongBeijingNetherlandsPREVENTDUSANHANESCKD12.37.31.33.3CKD23.84.03.83.0CKD34.51.35.34.3CKD40.30.050.10.2CKD500.050.10.2CKD10.913.0

10.611stage1-5CKD在不同国家和地区的发病情况OngoingPrograminNationalwideChina中山大学西藏联合流调队！拉萨地区CKD流行病调查初步结果西藏地区CKD流行病调查现场筛查总人数：1289人，平均年龄43.18岁经年龄性别标化后的CKD各指标：微量白蛋白尿12.4%(广州5.1%)显性白蛋白尿2.7%(广州0.7%)eGFR下降2.0%(广州3.2%)血尿3.9%(广州5.2%)CKD发生率19.1%(广州10.9%)高血压38.8%(广州19.2%)糖尿病2.1%(广州5.5%)

西藏拉萨地区CKD流行病调查初步结果CKD的危险因素高血压和CKD形成一个恶性循环，高血压可导致CKD,

而CKD又会导致高血压，两者互为因果。高血压的定义：≧140/90mmHg50%～75%CKD病人（eGFR＜60）有高血压正常血压高值(130-139/85-89mmHg)和CKD密切相关高血压是无肾脏病CKD病人发展至ESRD的独立危险因素

Theseresultssuggestthathighbloodpressureisastrongpredictorof,andmaybeaninitiationfactorfor,thedevelopmentofCKD高血压ABCDTrial的最新结果EffectofIntensiveVersusModerateBloodPressureControlontheRenalFunctionofHypertensiveandNormotensivePatientsWithOvertDiabeticNephropathyintheABCDTrialDegreeofbloodpressurecontrolMeancreatinineclearance(ml/min/1.73m2±SE)PvalueBaseline5yearsHypertensivepatients

Intensive75.0±4.456.9±5.80.035

Moderate77.5±5.552.6±5.80.006Normotensivepatients

Intensive84.5±7.257.7±9.20.032

Moderate76.0±6.352.9±9.70.042NatClinPractNephrol.

2007;3(8):428-438.EffectofIntensiveVersusModerateBloodPressureControlontheProgressionofComplicationsinPatientsWithType2DiabetesintheNormotensiveABCDStudyDiseasestateBloodpressurecontrol(%ofpatientswhoprogressed)PvalueIntensiveModerateNormoalbuminuriatomicroalbuminuria17280.02Incipienttoovertdiabeticnephropathy18370.02Retinopathy3546.50.02Stroke1.755.50.03NatClinPractNephrol.

2007;3(8):428-438.

正常尿中白蛋白的排泄率＜30mg/d

微量白蛋白尿排泄率是30～300mg/d,更准确的是白蛋白/肌酐比值微量白蛋白尿是肾损害的指征，CKD进行性发展的指标，增加CVD的危险.Albuminuria：尿中白蛋白浓度＞300mg/d，常伴GFR的下降.ThestrongassociationbetweenhypertensionandtheriskofdevelopingCKDstartsatprehypertensivebloodpressurelevels.Proteinuria微量白蛋白尿是2型糖尿病死亡的危险因子SchmitzA,VaethM.DiabMed1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间（年）生存率尿白蛋白浓度(g/mL)1516-4041-200蛋白尿与肾衰发生率关系1008060402000123452型糖尿病1型糖尿病肾衰发生率(%)蛋白尿发生后(年)CKD病人发生CVD的危险因素★传统危险因素

●diabetes●proteinuria/albuminuria,●Hypertension●Hyperlipidemia★非传统危险因素：thatincreasesCVriskinCKDpatients,perhapsbyenhancingsomeofthetraditionalriskfactors,isanemia.CKD与CVD的关系CKD患者CVD发生率是普通人群的5～8倍≥50％ESRD死于CVD(普通人群10～20倍)CKD是CVD的“极高度危险人群”CKD生存率↓和致残率↑的最重要原因

ASN会主席强调，肾脏病学家不能仅注重CKD本身，而必须和心血管、脑血管、糖尿病及流行病学专家一道，获得更多的公共资源支持，加强CKD的综合防治未来应做的一些工作中国CKD的发病率及各地特殊情况CKD的危险因素和风险预测CKD家族与普通人群CKD发生率CKD的早期干预及综合防治措施CKD中CVD的发病率及危险因素CKD病人CVD的早期诊断及防治慢性肾衰竭的基本治疗方案

原发病的治疗控制高血压饮食治疗避免感染和过度疲劳其他治疗慢性肾衰竭的饮食治疗

饮食治疗的主要目的

①保持机体良好状态

②阻止或延缓肾衰竭进程

③减少尿毒症毒素聚积慢性肾衰竭的饮食要求低盐优质低蛋白适当热量适当微量元素及维生素配合药物治疗

—可延缓肾功能衰竭进程

－－保护肾功能的良好方法优质低蛋白饮食

维持最佳的营养状态避免血液内积聚有害代谢废物延缓肾功能恶化程度，延长进入透析治疗的期限减轻尿毒症症状提高生活质量A.药物治疗B.调节饮食结构C.有规律的运动降低高血压的方法