甲亢、甲减治疗用药及药学监护

甲亢、甲减治疗用药及药学监护主要内容甲状腺功能亢进症概述甲状腺功能减退症概述甲状腺激素及抗甲状腺药一、甲状腺功能亢进症的概述概念

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer）。甲状腺功能亢进症的诱因：感染和感冒、扁桃体炎、肺炎等；外伤、创伤等；精神刺激如精神紧张、忧虑等；过度疲劳；妊娠早期可能诱发或加重甲亢；碘摄入过多，过多食用海带产品或由用药如胺碘酮等所诱发。甲状腺功能亢进症的临床症状多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群神经和血管兴奋增强不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、心脏杂音等严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命实验室检查血清游离甲状腺激素（T3、T4）水平增加血清超敏促甲状腺素水平降低血清促甲状腺素受体阳性摄碘率升高甲状腺功能亢进症的治疗抗甲状腺药物手术治疗非药物治疗保持营养均衡，按时作息，睡眠充足，劳逸结合。非药物治疗-保持营养均衡■患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘等，并禁食富含碘食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。■给予充足的碳水化合物和脂肪，并给予充足的维生素，尤其是维生素B和C，同时应给予充足的钙和铁。■适当控制纤维素的食物．■控制碘的摄入，世界卫生组织推荐12岁以下儿童每日碘摄入量为50-120ug,12岁以上为150ug，妊娠及哺乳期妇女200ug,正常健康人为50-1000ug为安全范围。

非药物治疗按时作息睡眠充足劳逸结合■保证一日三餐，饮食应进高蛋白、高热量、高维生素食物，多食新鲜水果、蔬菜、蛋类、瘦肉、肝类等。■患者出汗多，应保证足量饮水，戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。药物治疗■甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑，其他治疗药物尚有碳酸锂，其可抑制甲状腺激素分泌，主要用于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，剂量一次300-500mg，每8小时给予1次。■对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，主要药物有丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平），分为3个阶段：（1）初治阶段丙硫氧嘧啶成人初始计量为一日300-600mg，分3次服或一日1次，对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大可加大剂量，如为初患病者则初始剂量可为一日600-900mg。儿童6-10岁起始剂量为一日50-150mg或一日4mg/kg，10岁以上一日150-300mg。甲巯咪唑初始剂量一日15-60mg，分为1-3次服用，大约1-2月后甲状腺功能恢复正常，儿童初始剂量为400ug/kg，维持量减半，卡比马唑一日30mg，最大剂量一日60mg。（2）减药阶段当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80-90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2-3周递减药量1次。一般在减药过程中，应定期随访临床表现，包括基础心率、体重、白细胞及T4和必要时测促甲状腺素（TSH）。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过渡至维持阶段，一般约需2-3个月。（3）维持阶段甲状腺功能在1-3月内恢复正常后，改为维持量，丙硫氧嘧啶一日25-80mg，儿童25-75mg；甲巯咪唑和卡马唑一日5-15mg，为期约为1-1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2-3年或更长。

在整个疗程中，务必避免间断服药，在任何阶段如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。二、甲状腺功能减退症的概述概念

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。甲状腺功能减退症的病因：自身免疫损伤：桥本甲状腺炎等。甲状腺破坏：手术、131I治疗等。碘过量：含碘药物胺碘酮诱发加减的发生率5%-22%。抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。甲状腺功能减退症的临床表现一般表现：易疲劳、怕冷、体重增加、面色苍白、皮肤干燥发凉等。肌肉与关节：肌肉乏力、暂时性肌强直等。心血管、血液、消化内分泌系统：心肌粘液性水肿、贫血、腹胀、厌食、月经过多或闭经。粘液性水肿昏迷：见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。实验室检查一般检查：血常规可见轻度贫血，胆固醇，甘油三脂，尿酸，CPK，LDH水平可有不同程度的升高。甲状腺功能检查：原发性甲减患者T3、T4降低，TSH水平升高。亚临床甲减仅有TSH增高、T4和FT4正常。甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和过氧化酶抗体（TPOAb）是确定原发甲减病因的重要指标，在桥本甲状腺炎中甲状腺自身抗体明显升高。TRH刺激试验：对鉴别原发性甲减与垂体性甲减有意义。原发性甲减患者TRH兴奋后TSH进一步升高，而垂体性甲减TSH反应低下。甲状腺摄碘率测定：明显低于正常，常为低平曲线。目前对甲减诊断意义不大。甲状腺功能减退症的治疗左甲状腺素（L-T4）治疗

目标是血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。亚临床甲减的处理粘液水肿性昏迷的治疗三、甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素

甲状腺激素是碘化酪氨酸的衍生物，包括甲状腺素（T4,四碘甲状腺原氨酸)和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3是甲状腺激素主要生理活性物质，其活性约为T4的4倍，但甲状腺分泌的T4量较多。甲状腺激素的药理作用

■维持正常生长发育

■促进代谢

■神经系统与心血管效应甲状腺激素的临床应用■呆小病确诊后应尽早使用，婴幼儿若治疗及时，发育还可正常。若治疗过晚，即使躯体能正常，智力仍然低下。■粘液性水肿一般用甲状腺片，从小剂量开始，渐增加至足量。■单纯性甲状腺肿服用甲状腺片，即可补充内源性的不足，又能抑制促甲状腺素的分泌，以缓解甲状腺组织增生肥大。甲状腺激素的不良反应不良反应：过量可出现体温及基础代谢率升高，多汗、失眠、兴奋不安、心悸、心绞痛、心衰等不良反应。处理措施：主要是调低剂量，必要时停用甲状腺激素并用β受体阻断剂。常用的抗甲状腺药■硫脲类

■碘和碘化物■放射性碘■β受体阻断药硫脲类■硫氧嘧啶类甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶■咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）硫脲类的体内过程■硫脲类口服吸收迅速，20-30min开始出现在血中，2h达峰浓度。生物利用度约为80%，血浆蛋白结合率约为75%。在体内分布较广，但在甲状腺集中较多。主要在肝脏代谢，约60%被破坏，部分与葡萄糖醛酸结合后排出，t1/2为2h。硫脲类的药理作用

■抑制甲状腺内的过氧化物酶所介导的酪氨酸的碘化和偶联，抑制甲状腺激素合成，反馈增加TSH而使腺体增生。

注意：硫脲类不影响碘的摄取，不影响已合成的激素的释放和发挥作用。所以用药后须待已合成的甲状腺激素被消耗后才能完全生效，一般用药2-3周甲状腺功能亢进症状开始减轻，1-3个月基础代谢才恢复正常。硫脲类的临床应用

■甲状腺功能亢进症的内科治疗■甲状腺手术前准备■甲状腺危象的辅助治疗硫脲类的不良反应

■常见的有药疹、瘙痒等变态反应，停药后可恢复正常

■严重的不良反应是粒细胞缺乏症。碘和碘化物

碘是合成甲状腺激素的原料，小剂量碘可预防单纯性甲状腺肿。大剂量碘有抗甲状腺作用，主要是抑制甲状腺激素的释放。此外大剂量碘还能抑制甲状腺激素的合成。大剂量碘作用快而强。用药后1-2日起效，10-15日达最大效应。但碘的抗甲状腺作用有自限性，腺泡细胞内碘离子浓度高到一定程度后，细胞摄碘能力自动降低。因而失去上述效应，病情又可复发。大剂量碘作用

■甲状腺功能亢进的手术前准备，使腺体缩小变韧，利于手术进行，减少出血；

■甲状腺危象的治疗，须同时配合服用硫脲类药物，危象解除后应及时停用碘剂。不良反应■急性反应表现为血管神经性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿；■慢性碘中毒表现为口腔及咽部烧灼感，唾液分泌增多，眼刺激症状等；■长期服用可诱发甲亢，原有甲状腺者，可诱发甲状腺功能低下或甲状腺肿。放射性碘

■放射性131I：主要产生β射线（占99%），其T1/2为8.1日。

■利用甲状腺高度摄碘能力，131I被甲状腺浓集。放射性碘的临床应用及不良反应临床应用：

甲亢的治疗

不宜手术或术后复发及硫脲类无效或过敏者

甲状腺功能的检查不良反应：致甲状腺功能低下

发生后一般可补充甲状腺激素对抗β受体阻断药

■如普萘洛尔能迅速控制甲亢的心动过速、心律失常、颤抖、激动等交感神经系统兴奋症状．

■是甲状腺功能亢进及甲状腺危象有价值的辅助治疗药物。β受体阻断药的临床应用

■

适用于不宜手术、不宜应用抗甲状腺药及131I治疗的甲状腺功能亢进患者。■单用β受体阻断药控制症状的作用有限，若与硫脲类药物合用效果迅速而显著。目前抗甲状腺药物特点■优点：服用方便价格低廉甲减的发生率低■缺点疗程较长复发率高副反应较严重抗甲状腺药的合理应用与药学监护抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑均可引起白细胞减少症，一般发生在用药初始的几个月，如及时停药，多在1-2周内恢复，故在用药期间必须定期监测血常规。在用药期间，应每周检查1次白细胞，如白细胞计数〈3*109/L，应每隔1-3日检查1次，并服用促白细胞药利血生、鲨肝醇，必要时合用糖皮质激素治疗。粒细胞乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药，并送医院进行抢救。因患者抵抗力弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。■对外周血白细胞计数偏低者，对硫脲类药过敏者慎用。如出现粒细胞缺乏或肝炎的症状和体征，应停止用药。老年患者发生血液不良反应的危险性增加。若中性粒细胞数目〈1.5*109/L应立即停药。■用药期间应严格避免摄入高碘食物和含碘食物，以免病情加重，并致药效降低和用药剂量增加。■所有的抗甲状腺药均可透过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息；但有明显甲亢的妊娠期妇女不加控制，对母亲和胎儿均有不利影响，所以对妊娠期妇女宜采用最小剂量的抗甲状腺药。另外，抗甲状腺药可由乳汁分泌，引起乳儿甲状腺功能减退，对哺乳期妇女应暂停哺乳。抗甲状腺药治疗时间比较长，药物均有致畸作用，女性患者在恢复性生活后是否可以怀孕，应接受医师的指导。■应用丙硫氧嘧啶应注意监护（1）丙硫氧嘧啶对结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用。（2）服用丙硫氧嘧啶的患者需密切监护，一旦出现发热、白细胞和颗粒细胞缺乏、皮疹、剥脱性皮炎、黄疸、肝损伤、肝炎症状、过敏等不良反应时应立即停药。■应用丙硫氧嘧啶应注意监护

（3）应用过量，可引起甲状腺功能低下，应立即停药并进行检查。丙硫氧嘧啶在毒性甲状腺肿术前准备期间，应停药改用碘剂。如偶见出血或凝血酶原缺乏，可给予维生素K制剂。（4）儿童用药应根据病情调节用量；老年人尤其肾功能减退者，用药量应减少。甲亢控制后应及时减量，用药过程中应加甲状腺激素，避免出现甲状腺功能减退。■应用甲巯咪唑应注意监护（1）甲巯咪唑对结节性甲状腺合并甲状腺功能亢进者、甲状腺癌患者、过敏者禁用；妊娠及哺乳妇女慎用。抗甲状腺药可引发肝炎、黄疸，应定期监测肝功能，对肝功能不全者慎用，对肾功能不全者应减量。（2）用药期间若出现甲状腺功能减退及促甲状腺水平增高，应及时减量或停药。（3）服药的间隔时间尽量平均。■应用卡比马唑应注意监护（1）卡比马唑为甲巯咪唑的前药，对两者过敏者禁用。但与丙硫氧嘧啶可存在交叉过敏反应。（2）卡比马唑对肝功能不全者、血细胞计数偏低者慎用；且不适于甲状腺危象。本品15mg于甲巯咪唑9.2mg疗效相当。■应用碘剂时注意监护（1）碘化钾仅用于甲状腺次全切除的准备、甲状腺危象、严重甲状腺毒症心脏病。但其抑制甲状腺激素分泌的时间短暂，服用时间过长，不仅作用消失，且可使病情加重，不作为常规的抗甲状腺亢进药，当用于甲亢危象时，必须配合硫脲类药；当用于甲亢术前准备时，患者应先服用一段时间的硫脲类药，在症状和基础代谢基本控制后，手术前2周再服用碘化钾。（2）大量饮水和增加食盐的摄入可加快碘的排泄。（3）长期应用可出现口内铜腥味、喉部烧灼感、闭眼、皮疹等，停药即可消退。（4）碘主要由肾脏排泄，肾功能受损者慎用。对碘有过敏史者、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿禁用。甲状腺激素及抗甲状腺药的小结药物类别代表药物药理作用临床应用不良反应甲状腺激素甲状腺片促进生长发育、呆小病多汗、失眠

加快新陈代谢、可粘液性水肿兴奋

增强交感-肾上腺素单纯性甲状腺肿

系统的敏感性

硫脲类丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素合成治疗甲亢胃肠道反应碘及碘化物复方碘溶液小剂量碘是合成甲状腺小剂量用于预防咽喉不适

激素原料单纯性甲状腺肿过敏反应

大剂量碘抑制甲状腺激大剂量用于甲状腺

素释放术前准备及治疗甲

状腺危象β受体阻断药普萘洛尔改善甲亢所致心率加快甲亢辅助治疗心血管抑制

心收缩力增强甲状腺危象辅助治疗诱发、加重

减少甲状腺激素分泌甲状腺术前准备支气管哮喘放射性碘131

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