前列腺癌分期

前列腺癌分期内蒙古医科大学附属医院乔鹏飞前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。由纤维、肌肉和腺体组织构成。分5叶，即前叶、中叶、后叶及双侧叶。前列腺大小约4*3*2cm,重量为16~20g。位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。前列腺表面覆盖有两层被膜，内层呈前列腺囊，外层呈前列腺筋膜。

前列腺解剖结构

前列腺解剖

前列腺解剖结构

前列腺解剖结构纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%

前列腺的功能分泌前列腺液构成精液营养精子

前列腺疾病前列腺炎良性前列腺增生（BPH）前列腺癌前列腺癌(prostatecancer，PCa)是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在欧美国家恶性肿瘤中居首位，死亡率仅次于肺癌。在亚洲国家，随着人口增长、人均寿命延长和生活习惯改变以及该病检出手段日益进步，其发病率及死亡率逐年上升。

前言前列腺癌发病率在世界范围内差异很大，最高可达150/10万男性人口，而最低为1/10万男性人口。前列腺癌发病的相关危险因素可分为三类：明确的、可能的及潜在的。

前言年龄：前列腺癌流行病学显著特点是与年龄呈正相关，50岁以后其发病率及死亡率接近呈指数增长。其发病率在小于39岁时为1/10万，40-59岁期间为1/103，而60-79岁期间则为1/8。

明确的危险因素种族：前列腺癌发病率在不同人种之间存在显著差异。发病率及死亡率由高至低依次为黑人、白人、黄种人。家族史：前列腺癌患者的亲属发病率增高。

明确的危险因素食物脂肪、甾体类激素、催乳素及雌激素等对正常前列腺及前列腺癌生理变化均发挥着重要作用，但与患前列腺癌危险性的相关性尚不明确。

可能的危险因素维生素A、维生素D、金属镉及输精管结扎术等。

潜在的危险因素前列腺癌主要发生在50岁以上男性。大多数发生在外周带（约70%）。病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。可经常有多个病灶，但不能肯定是多个原发病灶或是单一原发病灶的播散。

病理表现多数前列腺癌患者早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。

临床表现局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频急、尿流中断。前列腺癌引起排尿困难和血尿常属晚期，局限性病变引起梗阻常急性发生并不断加重。约40%患者以急性尿潴留为首发症状。

局部表现病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁。侵犯包膜及附近神经周围淋巴结时，可局部疼痛，压迫坐骨神经可下肢放射性疼痛。直肠受压时可出现排便困难。肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。肿瘤侵及精囊时可有血精。

局部表现骨转移是前列腺癌常见症状，部分患者以转移灶症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，依次为骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。

远处转移症状前列腺癌诊断的核心问题早期发现分期（影像学检查可为前列腺癌分期提供依据）确定侵袭性分期决定治疗方案和病人的预后前列腺癌的MRI检查技术体线圈相控阵线圈直肠内线圈(ERC)FSE序列：T2抑脂显示病灶更敏感造影剂增强：动态增强有意义CT-MRI图像整合：可用于放疗定位使用最广泛的是A-D分期系统，北美地区比较常用。国际抗癌协会推荐使用TNM分期系统，欧洲使用广泛。两种分期方法大致对应。

前列腺癌分期体系JEWETT

病理表现A直肠指检前列腺无改变，仅在镜检中发现瘤细胞，血清酸性磷酸酶正常A1显微镜下检出病灶数目在3个以下A2显微镜下检出病灶数目在多于3个B肿瘤局限在腺体内，但直肠指检可触及B1肿瘤结节局限于前列腺一侧叶内，直径小于1.5cmB2肿瘤组织累及一叶以上或直径大于1.5cm，但未超出包膜。血清酸性磷酸酶正常C肿瘤侵犯前列腺顶部或侵犯包膜，或侵犯包膜以外、精囊、膀胱颈、盆腔两侧或盆腔其他器官，尚无转移。血清酸性磷酶正常或升高C1肿瘤穿透包膜（单侧或双侧）C2肿瘤侵及精囊及精囊以外的邻近组织并与之固定（盆底肌肉、直肠、膀胱）D1盆腔淋巴结转移在主动脉分叉以下D2主动脉分叉以上淋巴结和骨骼以及其他器官有转移前列腺癌分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤的证据T1不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）TNM分期系统

T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶

TNM分期系统

T3肿瘤突破前列腺包膜T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁

TNM分期系统

N0：无区域淋巴结转移N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小于或等于2cmN2：有单个淋巴结转移，其最大直径介于2-5cm，或有多个淋巴结转移，最大径小于5cmN3：有单个或多个淋巴结转移，其最大径大于5cmTNM分期系统

M0:无远处转移M1：有远处转移M1a:有非区域淋巴结转移M1b：有骨转移M1c：其他部位转移TNM分期系统的特点是分期更为精确，但应用时较为复杂。

TNM分期系统观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性

前列腺癌的治疗方法研究显示，单纯PSA诊断，不做直肠指诊，使18%病人漏诊，故认为直肠指诊及血清PSA检查是前列腺癌的最有效、首选的普查方法。

诊断诊断过程：行血清PSA筛查或行肛诊。PSA升高或指诊可疑患者，在B超引导下行前列腺系统穿刺活检。病理诊断明确后通过影像学明确临床分期，从而确定治疗原则及方法。

诊断直肠指诊：早期诊断有局限性，检出者肿瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直肠指诊筛查到的B期患者术后标本行病理检查，有40%-60%病变已达C期或D期。前列腺癌主要来源于前列腺外周带或后叶，直肠指诊可较早发现，所以40岁以上男性应每年进行一次直肠指诊检查。

诊断前列腺特异性抗原（PSA）：其正常范围0-4ng/ml/,其诊断前列腺癌的敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%，假阴性率为38-48%，结果不能令人满意。究其原因是PSA只是前列腺上皮细胞标记物，而不是前列腺癌细胞的标记物。

诊断前列腺癌、前列腺良性增生可引起PSA水平升高，前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高，但应<10ng/ml,同时3天后正常。为了提高PSA对前列腺癌的鉴别诊断能力，许多学者提出了不同的PSA指数对其进行校正，简述如下：

诊断游离PSA与总PSA的比值（F/T)：研究发现前列腺癌组F/T比值（0.18）显著小于良性前列腺增生组（0.28），有统计学意义。F/T对鉴别前列腺病变的良恶性、减少不必要活检具有重要意义。F/T比值<0.1时，前列腺癌可能性极大，应穿刺活检。F/T比值在0.1~0.25之间，应穿刺活检。F/T比值>0.25时，前列腺癌可能性极小。

诊断MRI

软组织分辨力高，平扫T2WI即能明确显示前列腺的各个带，且能多维成像，同时可显示肿瘤是否穿透包膜，侵入周围组织，以及淋巴结转移、骨转移等。MRI是目前公认的前列腺疾病的最佳影像学检查方法。

诊断T1加权像前列腺各带之间无明显的信号差异,呈均匀一致的中等信号,信号强度与肌肉相仿,由于周围高信号的脂肪围绕,故前列腺轮廓非常清晰;T2加权像外周带呈双侧对称的新月形高信号影与该带腺泡成分较多而基质相对少有关;前纤维基质带由平滑肌和少量横纹肌构成无腺泡结构故呈极低信号；中央腺体呈稍低信号影与其所含的腺泡相对少而基质成分相对多有关。

正常前列腺MRI表现在前列腺中心横断面的后外侧呈条带状的神经血管束NVB,T1加权像呈低信号,与其周围的脂肪形成明显的信号反差。双侧精囊位于前列腺的侧后方,以横断面和冠状面显示较佳,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号,信号均匀或呈蜂窝状,左右两侧前部较靠近，后部稍分开呈“八”字形,与膀胱壁形成膀胱精囊角。

正常前列腺MRI表现

正常前列腺MRI表现前列腺癌70%发生在外周带，尤其是外周带后部是最多见的部位。在T2加权像上大部分表现为低信号影,可呈孤立性结节影,多发性结节影或弥漫性信号减低区；发生于中央腺体的前列腺癌在T2加权像上表现为低信号区局限性扩展到外周带的高信号区内,或T2加权像上内外带腺体正常分界消失。较大的前列腺癌或伴有出血、坏死等改变时病灶信号不均匀,可呈混合信号影。

前列腺癌MRI表现包膜受侵在T2WI上包膜的线样低信号模糊或不连续。静脉丛受侵前列腺两侧静脉丛不对称,