前列腺癌诊断治疗指南

前列腺癌诊断治疗指南

前列腺癌是欧美国家老年男性患者最常见的恶性肿瘤，美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。在我国前列腺癌发病率相对较低，但随着男性平均寿命的提高，临床检查方法的改进，其发病率也逐渐增高。前列腺癌流行病学年龄

遗传因素

饮食因素

PCa的危险因素······激素

种族

前列腺癌临床表现:早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。前列腺癌诊断指南—诊断方法前列腺癌诊断方法:

直肠指检(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特异性抗原检查(Prostate-specificantigen，PSA)

经直肠超声检查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像学检查

CT，MRI，X-ray，BoneScan

前列腺穿刺活检(ProstateBiopsy)前列腺癌诊断指南—诊断方法PSA和DRE（临床）筛查：年龄＞50岁(有PCa家族史45岁)有下尿路症状者*

PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值PSA检查：

DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象

时机:前列腺按摩后一周直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行

PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。*AUA，ASCO，台湾指南：年龄＞50岁，有PCa家族史45岁每年例行DRE、PSA检查前列腺癌诊断指南—诊断方法PSA正常值：tPSA＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建议复查如tPSA4~10ng/ml，应参考以下PSA相关变数

：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity)

PSAV(PSAVelocity)前列腺癌诊断指南—诊断方法

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16为正常值

fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8%

国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常值

PSAD正常值＜0.15

PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺体积经直肠超声测定计算得出)

PSAV正常值＜0.75ng/ml

PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(两年内至少检测三次PSA)前列腺癌诊断指南—诊断方法经直肠超声检查(TRUS):

年龄＞50岁(有PC家族史45岁)有排尿症状者其他影像学检查(MRI，CT，ECT):

MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期

为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查*

MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值

MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢胆碱+肌酐/枸椽酸盐＞0.86癌的可能性大国内王霄英等建议选取0.99作为诊断临界点，稍高于国外标准前列腺癌诊断指南—诊断方法MRI波谱学(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素检查(ECT)和X线检查前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期。

BS:一旦PCa诊断成立，建议进行全身骨显像检查特别是在PSA＞20，GS评分＞7

前列腺癌诊断指南—诊断方法前列腺穿刺指征:

直肠指检发现结节，任何PSA值

B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA值

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常

注:PSA4~10ng/ml如f/tPSA、PSAD、影像学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南—前列腺穿刺活检前列腺穿刺穿刺时机:

前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法:

直肠超声引导下进行

前列腺系统穿刺

阳性率:10针以上优于10针以下，并发症发生率相似前列腺癌诊断指南—前列腺穿刺活检前列腺癌诊断指南—前列腺穿刺活检重复穿刺的指征:

非典型性增生或高级别PIN

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值异常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年重复穿刺的时机：

2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月前列腺癌诊断指南—前列腺穿刺活检重复穿刺的次数：

有重复穿刺指征的，2次穿刺阴性结果，建议2次以上穿刺

2次穿刺阴性，有严重排尿症状可行经尿道前列腺切除术，送病理检查系统切片GleasonScore(Gleason评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区前列腺癌诊断指南—前列腺癌病理分级Gleason1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。前列腺癌诊断指南—前列腺癌病理分级

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）

前列腺癌分期方法：

DRE

穿刺活检阳性针数和部位

MRI、CT

骨扫描淋巴结切除活检前列腺癌诊断指南—前列腺癌分期临床(cT)病理（pT）*Tx原发肿瘤不能评价pT2*

局限于前列腺T0无原发肿瘤的证据pT2a肿瘤限于单叶≤1/2T1不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤pT2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%pT2c肿瘤侵犯两叶T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a肿瘤突破前列腺T2局限于前列腺内的肿瘤pT3b肿瘤侵犯精囊T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直肠T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜**T3a肿瘤突破包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3区域淋巴结（N）临床病理***Nx区域淋巴结不能评价PNx无区域淋巴结取材标本N0无区域淋巴结转移pN0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移（一个或多个）pN1区域淋巴结转移

（一个或多个）远处转移（M）****Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移M1a

有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b骨转移（单发或多发）M1c其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）***注：不超过0.2cm的转移定为pN1mi；****注：当转移多于一处，为最晚的分期

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危险因素分析:指导治疗和判断预后

前列腺癌诊断指南前列腺癌的初次治疗根治性治疗后复发前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗前列腺癌治疗指南前列腺癌的初次治疗

观察等待治疗(WatchfulWaiting)

根治手术(Radicalprostatectomy)

内放疗(Brachytherapy)

体外放疗（EBRT）

内分泌治疗(HT)

实验性前列腺癌局部治疗

低危前列腺癌和预期寿命短的患者

Stage≤T2a,PSA≤10,GS≤6

晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命、改善生活质量对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险低危、部分晚期PCa治疗—观察等待治疗观察等待治疗适应症:

3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间

PSA、DRE

必要时复查BS、MRI等影像学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标:低危、部分晚期PCa治疗—观察等待治疗禁忌症：严重心、肺、脑疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)局限PCa

(T1-T2c)治疗—根治性手术适应症：分期≤T2

预期寿命＞10年

T2c，T3a：可选择NHT+RP手术方法：

经耻骨后前列腺癌根治术

腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)

手术入路、切除范围、淋巴结清扫等

保护神经血管束——可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机

有人建议穿刺后6～8周，TURP后12周局限PCa

(T1-T2c)治疗—根治性手术单纯近距离治照射疗的适应证:(推荐参考美国近距离照射治疗协会标准)同时符合以下3个条件：临床分期为T1-T2a期Gleason评分为2－6PSA<10ng/ml统一名词：近距离照射治疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）前列腺癌治疗指南——近距离照射治疗近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症前列腺体积＞60ml近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症临床分期为T2b，T2cGleason评分8－10或PSA＞20ng/ml周围神经受侵多点或双侧活检病理结果阳性MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯

Gleason评分为7，PSA为10－20ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗前列腺癌治疗指南——近距离照射治疗近距离照射治疗的技术和标准：

经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等

前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围，因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍近距离照射治疗（粒子植入）后的剂量学评估

种植后4周行CT剂量评估

发现有低剂量区，应及时补充再植粒子

发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗前列腺癌治疗指南——近距离照射治疗体外放疗（EBRT）高龄、预期寿命＜10年低危、中危PC可达根治性放疗目的前列腺癌治疗指南——体外放射治疗内分泌治疗适应症:晚期前列腺癌，包括N1和M1期（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）局限性早期或晚期前列腺癌，但无法行根治性前列腺切除或放射治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）配合放射治疗的辅助内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）治愈性治疗后远处转移（去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗）间断性内分泌治疗（去势、最大限度雄激素阻断）雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）前列腺癌治疗指南——内分泌治疗方法：

单纯去势药物去势或手术去势

去势+抗雄

间歇内分泌治疗

连续内分泌治疗前列腺癌治疗指南——内分泌治疗前列腺癌的冷冻治疗(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超声治疗(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)组织内肿瘤射频消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)前列腺癌治疗指南——试验性前列腺癌局部治疗前列腺癌诊断治疗指南——随访篇治愈性治疗后随访随访项目：

PSA、DRE：作为常规随访指标

CT、MRI：无症状不作常规随访检查

经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治性手术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等

2年内每3月随访一次

2年后每6月随访一次

5年后每年随访一次

对高危PCa患者可缩短随访间隔

内分泌治疗后随访随访项目：

PSA：作为常规随访指标

肌苷，血红蛋白，肝功的监测

骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查

PSA升高、骨痛时检查

B超和胸片：必要时检查随访时机：

PSA：每3月随访一次对M1、治疗依从性差者更严密随访

抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇

根治性前列腺切除术后复发的诊治

根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml定义为生化复发

根治术后复发的诊治临床复发的评估：

PSA生化复发

DRE：结节

B超和活检：前列腺结节时活检

骨扫描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml临床复发状况评估：

局部复发

区域淋巴结转移

远处转移根治术后复发的治疗

观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期挽救性放射治疗：预期寿命＞10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床前列腺窝局部复发

内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA>20ng/ml、Gleason评分＞7广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯

根治术后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发

临床复发：局部复发远处转移放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的治疗观察等待治疗：适应于低危患者，生