重型颅脑外伤课件

主讲人:胡芳重型颅脑外伤病人的护理重型颅脑外伤

健康指导Ⅴ

护理措施Ⅳ

护理诊断Ⅲ

相关知识Ⅱ

病史情况Ⅰ重型颅脑外伤◆患者，王旭东，男，54岁，于2012年8月25日入院。◆现病史：患者于2012年8月25日12时骑摩托车外伤，具体受伤机制及受伤后意识不详，外院查头颅CT示脑出血，为求进一步治疗，遂入我院。

◆初步诊断:急性重型开放型颅脑外伤枕部、双侧颞顶部硬膜外血肿额叶挫裂伤枕部骨折+颅骨骨折

病史情况重型颅脑外伤◆2012年8月25日急诊在全麻下行后颅窝血肿清除术◆2012年9月3日在全麻下行双侧额顶部硬膜外血肿钻孔引流术

◆2012年9月4日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管◆2012年9月9日麻醉科气管插管◆2012年9月12日在局麻下行气管切开术◆2012年9月15日在全麻下行后枕部伤口清创术◆2012年10月13日出院，至汤山分院行康复治疗病程记录重型颅脑外伤◆

T:36.7℃P:99次/分R:16次/分BP:144/88mmHg

◆

神志浅昏迷，双侧瞳孔大小不等，左瞳孔直径约2mm，右瞳孔直径约3mm，对光反应均迟钝。

◆自动体位，查体不合作，刺痛不睁眼，不能言语，刺痛躲避，双侧眼眶青紫，面部皮肤多处擦伤，双侧外耳道流血。◆头颅CT示：左侧、右侧颞顶部硬膜下出血，双侧小脑半球出血，枕骨多处骨折。病情汇报重型颅脑外伤◆

患者GCS评分6分，Braden

评分12分，疼痛评分3分。◆治疗：给予脱水、补液、预防感染、营养神经及对症支持治疗。患者躁动，给予冬眠疗法。◆鼻饲饮食：康全力1000ml/日，补充营养。◆二便：大小便自解，尿量正常，偶有腹泻，遵医嘱给予必必奇鼻饲注入。◆异常化验结果：9月12日脑脊液常规、生化示：葡萄糖5.0mmol/L、脑脊液蛋白1.21g/L、白细胞460/ul，黄色浑浊脑脊液。血生化示：钠132mmol/L，血钠偏低。◆心理/睡眠：心理焦虑、烦躁，睡眠差。

病史汇报重型颅脑外伤冬眠疗法：根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠一号合剂或冬眠二号合剂，待自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏睡状态后，实施物理降温措施。冬眠一号合剂：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠二号合剂：哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱重型颅脑外伤颅伤脑损多见于交通、工

作

害、爆炸器、坠伤、然倒跌、器自灾各种等业事，、钝器头对部的伤，害常他位的伤损符存合。在与身其体、落部锐火故矿重型颅脑外伤颅骨骨折

脑损伤

头皮损伤合并伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿逆行性遗忘颅盖骨折颅底骨折

分类重型颅脑外伤

逆行性遗忘？重型颅脑外伤

病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。重型颅脑外伤颅骨骨折颅前窝颅中窝颅后窝

临床表现重型颅脑外伤颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。

脑脊液漏

瘀斑累及脑神经重型颅脑外伤重型颅脑外伤

颅前窝鼻漏眶周、球结膜下嗅神经、视神经

颅中窝鼻漏、耳漏乳突区面神经、听神经

颅后窝无乳突部、咽后壁少见重型颅脑外伤颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿重型颅脑外伤重型颅脑外伤临床表现

硬膜外血肿硬脑膜下血肿（1）急性及亚急性硬脑膜下血肿（2）慢性硬脑膜下血肿

硬膜外血肿：

（1）意识障碍：中间清醒期（昏迷——清醒——昏迷）（2）颅内压增高及脑疝重型颅脑外伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤

CT检查显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可诊断为硬膜外血肿，常伴颅骨骨折和颅内积气。影像学检查重型颅脑外伤P2清理呼吸道无效P3潜在并发症:休克、脑疝

P1疼痛P4知识缺乏

术前护理诊断重型颅脑外伤P1

头痛P2潜在并发症:颅内出血、颅内压增高、脑疝术后血肿复发、消化道出血P3

意识障碍P4

有皮肤完整性受损的危险P5

清理呼吸道低效P6

有感染的可能P7

营养失调P8有废用综合征的可能

P9

焦虑p10自理能力下降P11

知识缺乏

术后护理诊断重型颅脑外伤

护理措施—术后P1头痛与手术切口有关

I1观察病情，评估疼痛程度。I2术后抬高床头30度。I3必要时通知医生，遵医嘱给予镇痛药。I4患者疼痛难忍，躁动，遵医嘱给予冬眠疗法。I5心理护理。重型颅脑外伤重型颅脑外伤P2潜在并发症:颅内压增高、消化道出血I1

严密观察病情变化，动态监测生命体征的变化。I2

观察有无伤口、引流管出血的情况；保持伤口敷料外观干燥，引流通畅，防止扭曲、打折、脱出、过度牵拉。患者术后意识不清、烦躁，给予适当约束。I3消除脑水肿，预防和和处理颅内压增高和脑疝。抬高床头30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。I4避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等。患者躁动剧烈，给予冬眠疗法。体温升高，持续物理降温。患者解黑便，查隐血阳性，予暂时禁食。I5遵医嘱补充血容量、停用激素，使用止血药和减少胃酸分泌，避免病人生误吸。

重型颅脑外伤P3意识障碍与颅内血肿、颅内压增高有关I1损伤后前3天护理重点是密切观察病情，及时发现继发性病变。I2伤后早期，由于组织创伤反应，患者出现中等程度发热，注意观察呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。I3神经系统病征观察：以眼征和锥体束征最为重要。观察瞳孔变化和锥体束征。重型颅脑外伤P4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I1保持皮肤清洁干燥，每日晨擦身，早晚洗脸洗脚，餐前洗手。I2每2h定时翻身、拍背。I3患者B评分12分，尾骶部给予减压贴贴敷，家属签字、护士长签字，上报伤口组。重型颅脑外伤Braden评分≤16分时建议床边有翻身记录建议床边有标识建议护士站有标识建议使用气垫床建议使用上30°R型翻身枕重型颅脑外伤P5清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关I1患者取侧卧位，以利口腔内分泌物排出。I2雾化吸入每日2～3次I3保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。I4预防感染：使用抗菌药物防治呼吸道感染。重型颅脑外伤P6有感染的可能颅内感染与术中脑组织暴露及抵抗力下降有关肺部感染与长期卧床有关泌尿系统感染与长期留置尿管有关

I1遵医嘱使用抗生素，控制感染。I2严密监测体温，定期伤口换药，预防感染。I3

三步缩唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步雾化吸入预防肺部感染。I4

每日2次会阴部护理，每周2次更换集尿袋，阴道分泌物多时加强护理次数。I5遵医嘱输血及白蛋白，补充维生素，纠正营养不良，提高抗病能力。重型颅脑外伤三步缩唇呼吸法：缩唇、吸气、呼气四步有效咳嗽法：刺激、吸气、呼气、咳嗽五步扣背法：对侧肺下缘到主起道、近侧肺下缘到主起道对侧肺外缘到主气道、近侧肺外缘到主起道、主起道自下而上六步雾化吸入法：加药、漱口、连接、调氧、吸入、撤除重型颅脑外伤P7营养失调：低于机体需要量与摄入不足有关I1

遵医嘱早期采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持。I2

定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血糖、血电解质，便于调整营养素的供给量和配方。重型颅脑外伤肠内营养

enteralnutrition，EN:是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。重型颅脑外伤怎样选择肠内营养液？能全力:(肠内营养混悬液)适用于厌食和其相关的疾病。康全力:适用于有部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量常规食物以满足机体营养需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。重型颅脑外伤

瑞代：营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养。

瑞能：适用于营养不良的肿瘤患者,包括恶病质、厌食症、咀嚼及香咽障碍等病况。

瑞素：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的患者重型颅脑外伤P8有废用综合征的可能与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床卧床有关。I1

肢体功能锻炼每日2～3次，每次30分钟，防止肢体挛缩和畸形。I2

保持患者肢体于功能位，帮助患者被动运动，防止足下垂。I3

保持机体足够的营养。重型颅脑外伤P9焦虑与缺乏疾病相关知识、担心手术预后有关I1告知患者手术很成功，一般情况良好，不必担心。I2做好术后的宣教工作，让其积极配合治疗及康复训练。I3加强与患者及其家属的沟通，满足患者的合理需求。I4介绍同患者的治疗效果及恢复情况，做好心理疏导。重型颅脑外伤P10自理能力下降与术后体质虚弱有关。I1加强对患者的生活护理。I2帮助患者锻炼自理能力，如“刷牙”、“洗脸”等。I3加强与其家属的沟通，帮助其恢复。重型颅脑外伤P11知识缺乏缺乏手术预后相关知识I1健康宣教，向患者及其家属介绍术后相关注意事项。

I2告知患者及家属，疾病的恢复是个长期过程，勿心急，持之以恒。I3做好自我观察及定期复查。重型颅脑外伤指导健康1.进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入；2.加强营养，多食健脑、促进神经功能恢复的食品，如动物脑、核桃等3.忌盲目补充钙质，大量补钙易导致血钙增高：4.少食多餐，养成规律饮食习惯；5.进食无渣软食，避免干硬、粗糙及刺激性食物；6.指导病人制定戒烟戒酒计划。饮食指导重型颅脑外伤

避免劳累和过度活动，保证充分休息。

避免引起颅内压增高的因素:如咳嗽,打喷嚏,用力排便、提举重物等，以免诱发脑出血。

保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪。

清淡饮食为宜，多吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱，增加水分摄入，每天1500～2000ml.

定期复诊，继续进行康复训练，协助患者自我护理技能。重型颅脑外伤