病房病历审核与质量控制制度_第1页
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文档简介

病房病历审核与质量掌控制度1.总则1.1本制度是为了保障医院在病房管理和病历撰写方面的质量掌控，确保医疗服务的安全和规范化。1.2本制度适用于医院的病房病历审核与质量掌控工作，全部相关人员必需严格遵守。2.病房病历审核的责任与职责2.1病房医生：负责编写病房病历，确保病历的完整、准确和规范化。2.2病区护士长：负责审核病房病历，确保病房病历的合规与质量。2.3医院质控科：负责监督和引导病房病历审核与质量掌控工作。2.4医院行政管理部门：负责协调和监督病房病历审核与质量掌控工作。2.5病房病历审核委员会：由医院的专家构成，负责对病房病历进行定期评审，并提出改进建议。3.病房病历的审核标准与流程3.1病房病历审核标准：3.1.1病历必需详实：包含病情描述、诊断、治疗方案、医嘱等重要内容，确保病历反映患者的真实情况。3.1.2病历必需准确：病情描述、诊断和治疗方案必需基于准确的病情推断和医学知识。3.1.3病历必需规范：依照医院规定的格式、术语和写作规范进行撰写。3.1.4病历必需及时：病历必需在患者出院后24小时内完成撰写。3.1.5病历必需保密：对患者的个人信息和隐私必需严格保密。3.2病房病历审核流程：3.2.1病房医生完成病历撰写后，将病历提交给病区护士长。3.2.2病区护士长负责对病历进行初步审核，确保病历的完整、准确和规范。3.2.3病区护士长审核完成后，将病历交给医院质控科进行进一步的审核。3.2.4医院质控科对病历进行全面审核，并将审核结果反馈给病区护士长和病房医生。3.2.5病房医生依据审核结果进行病历的修改和完善，确保病历符合审核标准。3.2.6经过病房医生修改后的病历再次交给病区护士上进行最终审核。3.2.7病区护士长对病历进行最终审核后，将病历交给医院行政管理部门归档。3.2.8病房病历审核委员会定期对归档的病历进行抽查和评审，提出改进建议。4.病房病历质量掌控4.1医院质控科负责建立病房病历的质量掌控指标和评价体系。4.2病房医生和病区护士长必需参加病历质量掌控培训，并定期进行本领评估。4.3医院质控科定期组织病历质量掌控活动，包含病历评审、巡查等。4.4病房医生和病区护士长对于病历质量掌控活动的整改看法和建议必需乐观搭配和执行。4.5病房病历质量掌控的结果将作为医生和护士的工作考核依据。5.违纪与惩罚5.1病房医生和病区护士长如有严重违反病房病历审核与质量掌控制度的行为，将受到相应的纪律处分。5.2医院质控科将建立相应的投诉举报渠道，对违反制度的行为进行举报和处理。5.3对于严重违反制度的行为，医院行政管理部门有权利对相关人员进行停职、降职或开除等处理。6.附则6.1本制度的解释权归医院行政管理部门全部，并得以依据实际情况进行调整和修改。6.2本制度自发布之日起生效，之前存在的病房病历审核与质量掌控制度与本

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