银屑病的中西医综合治疗

银屑病的合理治疗一、概念定义：银屑病是常见的、与免疫相关的、慢性容易复发的、以红斑、脱屑、表皮增生过度为主要表现的一种皮肤病。由于易复发，难治愈，是皮肤病治疗公认的世界性难症。是皮肤科第一病。二、银屑病的流行病学特征我国皮肤病患病率约为1.23%，约1600万患病人群。牛皮癣患病率为0.23%，约占整体皮肤病患病人群的19%，全国患者人群约为300万。男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。多发于冬、春两季节，冬重夏轻。约20%患者不治疗也可以缓解，但易复发北京首钢(0.486%)、吉林省德惠县(O.439%)、山西省西山矿务局(O.4%)、河南省周口地区(O.37%)、辽宁省(0.361%)等18个县市均明显高于这个数值，男女老幼皆可罹患，以25～45岁的青壮年为多，约占81%三、银屑病的发病原因确切病因尚未清楚与遗传有关与环境因素有关与免疫异常有关1、遗传因素：国内达10～12％，有报导为30％，凡父母中有一人患此病者，其子女发病率比一般的高三倍。银屑病的遗传率在63％左右，如果父母双方都是银屑病患者，子女发病率为50％～66％；如果父母中只有一方是银屑病患者，子女发病率为16．4％左右。2、环境因素是促发或加重银屑病的重要因素。（1）、感染因素：上呼吸道感染，如扁桃体炎、慢性咽炎、慢性鼻炎等。上呼吸道感染既是银屑病的始发因素也是银屑病的复发因素。尤其是儿童和急性点滴状银屑病患者，绝大多数是由上呼吸道感染引发。（2）、寒冷潮湿：据调查占32.7％，（3）、精神因素：主要指与精神、情绪因素有关，银屑病患者中有79％自诉精神压抑，70％～80％患者因精神紧张而复发或皮损加重。3、免疫调节紊乱医学上越来越多的证据表明银屑病是一种（T细胞）免疫性疾病。银屑病皮损中，表皮和真皮内都有过多活化了的T细胞。纠正免疫紊乱是治疗银屑病中心环节。四、银屑病的病理特征银屑病的一个重要病理生理特点是表皮角质形成细胞增殖分裂明显加速，从正常的311小时缩短至37.5小时。角质形成细胞通过表皮由正常的28天缩短为3～4天，来不及完全分化成熟，在组织学上出现角化不全，颗粒层消失，临床上表现为银屑病特征性的鳞屑样皮损的发生本病患者的皮损中缺乏环磷腺苷，它是表皮抑素，不能保持细胞生长和消失之间的平衡。由于环磷腺苷的缺乏，而引起皮肤的正常代谢紊乱，产生一系列病变。银屑病的病理特征

实验室检查：平均红细胞体积值明显增大；红细胞体积分布宽度值增大；平均红细胞血红蛋白浓度值明显降低；少数患者的平均红细胞血红蛋白量出现异常。关节型银屑病：类风湿因子阴性，血沉可增快，x线检查：受累骨关节边缘有轻度肥大性改变；脓疱型银屑病，白细胞增多，血沉增快，部分患者可有低蛋白血症及低钙血症。五、银屑病有哪些类型临床分型：寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型严重程度分型：轻度：2/3患者是轻度银屑病中、重度：1/3患者是中度～重度银屑病10%-30%患者：寻常型可发展为关节病型（一）寻常型银屑病占银屑病发病的90%-95%好发部位：头皮、四肢伸侧、背部、尾骶等处皮损：红斑、鳞屑性损害，鳞屑易刮除，刮除鳞屑见浅红色半透明膜称薄膜现象、再刮之薄膜出现小出血点称点状出血现象皮疹可发生在全身各处，好发于头皮，四肢伸侧，尤其膝伸侧及腰骶部。常对称分布，皮疹呈多种形态，如点滴状，钱币状，花瓣状，地图状等，指（趾）甲及粘膜亦可受累。发生在头皮的损害，界限清楚，鳞屑厚积，发成束状，但不脱发。指（趾）甲有散在顶针状小凹陷最为常见。

薄膜现象

钱币状银屑病

地图状银屑病束状发

顶针甲（二）关节病型银屑病

皮疹伴关节痛可伴骨质破坏多可伴发热等全身症状30%银屑病患者有关节病变易造成残疾（三）、脓疱型银屑病皮疹为红斑基础上密集针头至粟粒大小黄色小脓疱。反复发作伴发热关节痛但脓液细菌培养阴性。泛发性脓疱型银屑病是银屑病中最重的一型，临床少见。皮损初发为急性炎性红斑，表面有多数密集针头至粟粒大小黄色无菌浅在性小脓疱，脓疱常融合，成为片状脓湖，并不断扩大。粘膜上也可见小脓疱，舌面有较深的沟纹，称为沟纹舌。末梢血象白细胞总数增高，患者血钙常偏低泛发性脓疱型银屑病

可一开始就表现本病，也可在原有银屑病的基础上发生。银屑病患者在内服或肌注激素或免疫抑制剂的过程中，若骤然停药易诱发本病；

若外用了具有刺激性的药物，尤其是急性点滴性银屑病患者，若外用药不当，也可以诱发本病。

限局性脓疱型银屑病

皮疹限于手掌及足面，在大小鱼际或足弓部可见多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱，基底潮红。周期性慢性病程，经久不愈。指甲常被累及。（四）、红皮病型银屑病红皮病型银屑病多因不当的治疗和刺激引起皮疹弥漫性潮红，肿胀浸润大量脱屑可伴有发热等全身症状

寻常型银屑病病程可分为３期:

①进行期：不断有新出皮疹，皮损色潮红。一些刺激如针刺，皮肤破损后可在受损部位出现皮疹，此即同形反应。②稳定期：病情稳定，基本上无新出疹，原有皮损缓慢发展，皮疹不断扩大，较厚，鳞屑较多。③消退期：皮疹数目日渐减少，缩小变平，有的皮损中央消退而呈环状，鳞屑较少，且易被刮去。皮疹消退后可遗留浅色斑。下肢，腰骶部及头皮的皮损消退常较迟。六、诊断与鉴别诊断病史：反复发作，慢性病程临床：典型皮损特点（蜡滴现象、薄膜现象、点状出血、束状发、顶针甲以及同形现象）及分布特点病理：特征性变化银屑病临床上的三个特征性现象

鉴别诊断

1.头皮部皮损鉴别诊断脂溢性皮炎片状红斑，境界不清，细碎糠状鳞屑，合并脱发头皮银屑病

好发发际，皮损界清，束状发，鳞屑多，为银白色片状鳞屑2.皱襞部皮损鉴别诊断亚急性湿疹：皮疹多为小斑、丘疹，丘疱疹，易渗出，皮损界不清，对称，瘙痒剧烈。3.脓疱型银屑病鉴别诊断A.连续性肢端皮炎：首先在指趾端出现群集脓疱，甲下脓湖，随后脓疱泛发全身。B.疱疹样脓疱病：多见于妊娠妇女，分娩或流产后自然缓解，可有低血钙。4.关节型银屑病鉴别诊断类风湿性关节炎：

本病多侵犯近心端小关节，RF（+），不伴银屑病。七、银屑病的治疗目的：迅速控制病情，减少皮损数量，维持长期缓解减少不良反应提高患者的生活质量银屑病的治疗原则1、安全性2、有效性3、效益性（一）银屑病的治疗原则长期治疗与阶段治疗相接合外用疗法与全身疗法相接合寻常型轻、中度以外用疗法为主寻常型重度和特殊型以全身治疗为主银屑病的治疗原则银屑病为良性皮肤病变，各种内外治疗能控制病情，尽量不用致严重毒副反应的药物。（如激素、抗肿瘤药物）急性进行期禁用紫外线照射或用强烈的外用药。不同病例有不同的激发或诱发因素，应给以相应对症治疗，可提高疗效。（二）、银屑病治疗方案最佳治疗方案阶梯选择法：该疗法就如上楼梯从最低层逐级而上逐步采用（1）、皮肤外用药（2）、外用药+光线疗法（3）、光线疗法+联合系统用药银屑病的治疗:阶梯法

通常使用的联合治疗方法比较有利的联合治疗有：局部维生素D3和局部皮质类固醇；局部维生素D3和光疗；局部维甲酸和光疗；局部维生素D3加全身治疗。应该避免的联合治疗下列治疗联用可以增加毒性，应该避免：维甲酸和环孢菌素A；环孢菌素A和光疗(免疫抑制叠加)；甲氨蝶呤和阿维A酸（肝脏毒性叠加）。（三）、银屑病治疗方法介绍1、药物局部治疗（外用）2、光线疗法3、药物系统治疗（口服或注射）4、其他全身药物治疗5、中医药治疗1、局部治疗

适用于轻-中度银屑病或与治疗重度的治疗方法联合使用包括：有维生素A衍生物和维生素D衍生物皮质激素、角质促成剂和角质松解剂、润肤剂。（1）、促细胞分化剂对免疫系统不产生抑制，无严重的反跳现象。有维生素A衍生物和维生素D衍生物两种A、维生素A衍生物：a、第二代维A酸主要是阿维A酯和阿维A。副作用有黏膜的干燥、掌跖脱屑、脱发、致畸。b、第三代的代表物是他扎罗汀和阿达帕林凝胶他扎罗汀乳膏（一线药物）长期有效，维持治疗，可以用于面部和头皮，主要是改善红斑和鳞屑症状，与皮质激素联合应用提高疗效，起效慢，对斑块厚度影响不大。对斑块状银屑病+UVB联合治疗，或与糖皮质激素联合外用，早晨外用1次他扎罗汀凝胶、晚上外用1次中或高效糖皮质激素，局部刺激和瘙痒，对孕妇的胎儿有致畸性B、维生素D衍生物：

a、卡泊三醇软膏/搽剂（一线药物）和皮质激素有同样效果，见效慢，但是无皮质类激素的不良反应，起效慢，偶然可以导致高血钙，面部及间擦区易发生刺激性皮炎，孕妇禁忌，价格贵。

b、钙泊三醇一般每日早晚2次，用药1周内皮损改善不明显，并且容易出现皮肤刺激性副作用，2周后开始见效。采用钙泊三醇与倍他米松联合应用的疗效优于单用药，早晨用钙泊三醇软膏1次、晚上用倍他米松。4周一疗程。局部皮肤刺激，表现为烧灼、瘙痒、红斑、脱屑、干燥。

c、他卡西醇软膏可用于面部和间擦部位银屑病（2）、皮质激素停药后反跳快，复发率高，一般在停药后3～6周即见复发。反跳后多数患者病情加重迅速，复发者因对激素产生依赖，对其他药物敏感性明显降低，治疗更为困难，以致不得不重新使用激素或免疫抑制剂来控制病情间歇冲击疗法：连用2～3周减量联合疗法：合用可减少钙泊三醇对皮肤刺激（3）、角质促成剂和角质松解剂角质促成剂：地蒽酚软膏对难控制的斑块有效，能长期缓解；推荐用于短期集中治疗，与UVB联合提高疗效。减少角化过度。刺激皮肤，偶有刺激促发全身性银屑病。角质松解剂复方乳酸乳膏；维A酸乳膏；使角质软化和溶解。使其他药物更好穿透皮肤。缺点：单用缓解作用差。（4）润肤剂：基础治疗润肤剂：复方乳酸乳膏甘油、矿物油、尿素等。减少鳞屑、瘙痒。缓解作用差。喜树碱软膏具有抑制增生上皮细胞的有丝分裂和促进鳞状表皮颗粒层形成的作用。一日1次，一疗程时间不超过六周，有刺激性。吡硫翁锌气雾剂抑制细胞增殖和皮脂过度分泌，有抑菌作用，可减轻皮损处的炎性反应。疗程4周。个别瘙痒、疼痛、皲裂。特别适合于头部银屑病的治疗。他克莫司软膏（5）、联合、交替、序贯治疗

联合治疗:

以最小的剂量互相协同达到最好的效果而不良反应最少。常用的联合治疗有:①阿维A+UVB/PUVA/环孢素/生物制剂;

②环孢素和甲氨蝶呤(二者均小剂量)加光疗/生物制剂;③霉酚酸酯和环孢素(逐渐减少环孢素);

④外用药物+阿维A/光疗;

交替治疗:

交替治疗的主要目的是将累积毒性最小化,在最初的治疗到达毒性水平以前,从一种治疗转换为另一治疗,在应用相对长时间(几个月或数年)后就进行交替治疗,降低药物的累积毒副反应。最早应用的交替治疗是UVB加焦油,PUVA,甲氨蝶呤和阿维A酯,每1~2年更替1次。外用药,系统用药,光疗可以交替使用。

序贯治疗:

包括三个阶段:①清除阶段:利用快速作用的药物,但常有较大不良反应;②过渡阶段:一旦患者病情改善,采用维持治疗而逐渐减少最初的治疗药物;③维持阶段:仅用维持治疗的药物。2、光疗适用于中度～重度机理：紫外线杀灭免疫细胞，减少皮肤细胞分裂，降低炎症反应。UVB波长311+甲氧沙林溶液治疗银屑病及维持治疗有效，可消除皮质激素出现的问题308nm准分子激光诱导T细胞死亡，具有免疫调节作用，促进维生素D3生成，与角质形成细胞功能有密切关系。银屑病2-3日1次，一般在10-20次。光化学疗法（PUVA）补骨脂素和长波紫外线疗法对皮肤的病变疗效显著，对周围关节也有效。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。

但因其副作用，一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者3、系统药物治疗对于局部治疗和光照疗法疗效不佳或有治疗禁忌症的重度患者，则可以给予全身性药物治疗。常用的有甲氨蝶呤、环孢菌素A、阿维A酸和雷公藤多甙等。是一种不得已而为之的治疗方法，这种方法尽量不用。（1）甲氨蝶呤（MTX）：免疫抑制剂.主要用于红皮病性、关节病性、急性泛发性脓疱性银屑病及严重影响功能的手掌和足跖、广泛性斑块状银屑病。肝脏广泛纤维化、本品近年报告引起白血病的较多，故最好不用。（2）环孢素A，是真菌的代谢产物，为第三代新型强力免疫抑制剂。不良反应率为30％～55％，治疗用药量越大，疗效越好、维持时间越长，但副作用也越大，肾毒性。若不采用维持量，几乎100％复发。诱导治疗结束后停用环孢素者大多数在l～2个月内复发并加重，而改为维持量可控制病情。通常短期应用2-4个月，间隔一定时期可重复疗程，最长可持续应用1-2年（3）维A酸类:安全且有效。阿维A首选治疗泛发性脓疱性银屑病、红皮病性银屑病，掌跖脓疱病泛发性斑块状银屑病。（4）生物制剂：依那西普、英夫利西单抗等表3治疗银屑病的传统药物药物不良反应实验室检查孕妇甲氨蝶呤肝毒性、胃肠道反应、头肝功、肾功、全血细胞检查禁用痛、光毒性反应、溃疡性累积治疗量达1.5g时行肝口腔炎、骨髓抑制、贫血、穿检查肺炎、肺纤维化、诱导淋巴瘤、致畸。阿维A致畸、肝毒性、骨质生增、妊娠、血脂、肝功、全血细禁用高脂血症、脱发、关节痛、胞计数、肾功、肌酐磷酸激酶肌痛、假脑瘤、皮肤黏膜反应环孢素肾毒性、高血压、胃肠道肾功、血脂、血压、全血细胞慎用反应、流感样症状、多毛计数、镁、钾症、牙龈肥大4、全身其他药物治疗（1）抗生素类药物：主要用急性点滴型银屑病伴有上呼吸道感染、扁桃体炎及咽炎者青霉素、头孢曲松、红霉素（2）维生素类：维生素A、维生B12、维生素Ｃ（3）静脉封闭疗法：普鲁卡因

300mg～450mg加5%葡萄糖液500ml，维生素C2g，静脉点（4）免疫调节剂：左旋咪唑、混合疫苗、死卡介苗

（5）近年来报告用强力宁、酮康唑、维脑路通等治疗银屑病取得较好疗效，临床上可酌情选用。5、其他治疗方法1、药浴2、三氧大自血疗法5、银屑病的中医治疗如果采用西医免疫抑制的方法抑制皮肤细胞增生,停药后往往存在短时间复发问题。一般于停药3个月以内皮损会再次复发，复发后对药物的敏感性降低。中医药治银屑病副作用小、复发率低、复发间隔周期延长。银屑病虽不能根治，但可以临床治逾。正常皮肤细胞从基底层到达皮肤表面角化脱落平均约需21～28天。也就是说,经过治疗最先恢复正常的皮肤细胞需要大约20多天才能长出到皮肤表面。就是有立即能够消除皮损使新生发的皮肤细胞完全正常的治疗方法,也需要20多天后才能充分显现出效果。（1）治疗银屑病中成药克银丸、丹青胶囊、复方青黛丸、消银丸、凉血消银丸、郁金银屑片、银屑灵、消银颗粒等主要功效为清热解毒，凉血祛风。克银丸：土茯苓、苦参、白鲜皮、北豆根。用于皮损基底红舌基底红便秘尿黄属血热风燥型的银屑病。（一般用于急性期）*4-8周。丹青胶囊：青黛、紫草、丹皮、白鲜皮、苦参、土茯苓、地肤子、玄参、柏子仁、威灵仙、乌梢蛇。清热凉血、养血活血、祛风止痒。用于治疗寻常型银屑病进行期，冬季型症银屑灵颗粒、用于银屑病（静止期）。消银胶囊适用于血热风燥型和血虚型。（一般用于消退期）复方甘草酸苷胶囊：抗炎、抗变态反应、免疫调节、抑制局部过敏反应，消除炎性介质。（2）中医辨证分型治疗辨证属血热、血瘀、血燥所引起。辨证分型，各家不一，临床根据病患的脉症，因人辨证，不可拘泥死方，应灵活运用。如皮疹分布在四肢伸面的属阳，屈面则属阴；头面，上肢及驱干上部的多属风，下肢的多属湿；皮疹基底潮红，多属热燔营血。A、血热.

治法：清热解毒，凉血祛风。

方药：朱仁康克银Ⅰ方加减。

土茯苓30g，草河车15g，北豆根10g，生槐花20g，紫草30g，生地30g，丹皮10g，忍冬藤15g，板蓝根30g，威灵仙10g，白鲜皮15g，生甘草10g，

半枝莲、徐长卿、白花蛇草、白鲜皮、地肤子、B、.血燥

治法：滋阴养血润燥，佐以清热解毒。

方药：朱仁康克银Ⅱ方加减。草河车15g，北豆根10g