血液输注无效的管理

2017年7月24日血液输注无效的管理2024/6/52血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用，如输注血小板后血小板计数不升高或者降低。输注红细胞后，血色素升高达不到预期效果，这种现象统称为输注无效。一、血液输注无效的定义2024/6/53一、血小板输注无效（PTR）患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反应状态，即：临床出血表现未见改善；血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；CCI(校正血小板计数增加值)和PPR(血小板回收率)未能达标等。2024/6/54一、血小板输注无效（PTR）CCI=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×体表面积(m2)／输入的血小板总数(1011)，CCI≥10输注有效，CCI<10提示输注无效。输血后血小板计数为输血后1小时测定值。2024/6/55一、血小板输注无效（PTR）PPR(血小板回收率)（%）=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×W(kg)×0.07／输入血小板总数×F，输注后1hPPR<30％，24hPPR<20％，则考虑输注无效。(F：血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数，脾脏功能正常者F=0.62，无脾患者F=0.91，脾肿大患者F=0.23)2024/6/56一、血小板输注无效（PTR）（一）原因非免疫因素血小板本身的质量问题：计数不够，贮存时间过长(>72hr)，UVB、Gamma照射患者条件：性别，年龄微血管血小板破坏：TTP/HUS，环胞菌素治疗凝血功能障碍：DIC，败血症，早幼粒细胞白血病2024/6/57一、血小板输注无效（PTR）（一）原因非免疫因素：脾肿大发热感染肝功能不全与静脉闭塞：使用全身照射，烷化剂和长春花生物碱等其他因素：两性霉素，万古霉素，抗胸腺球蛋白，G-CSF，GM-CSF2024/6/58一、血小板输注无效（PTR）免疫因素（1）血小板相关抗原（HLA-I类抗原和ABH抗原）（2）血小板特异性抗原(HPA)（3）AB0血型不合（4）血浆蛋白同种免疫和免疫复合物2024/6/59一、血小板输注无效（PTR）影响血小板输注效果的免疫学机制HLA同种免疫：主要因素；血小板相关抗原（HLA-I类抗原和ABH抗原）血小板特异性抗原(HPA)血小板自身免疫性抗体药物相关血小板抗体AB0血型不合血浆蛋白同种免疫和免疫复合物2024/6/510一、血小板输注无效（PTR）血小板输注无效的发生率总的血小板输注无效发生率：44%非免疫因素：88%；DoughtyHA：VoxSanguinis1994;66:200肿瘤和血液学患者中，免疫因素：44.8%KiefelV：Transfusion2001;41:7662024/6/511一、血小板输注无效（PTR）血小板输注无效的发生率再生障碍性贫血患者中，同种免疫：62%。在最后一次输血后可持续多年，HLA抗体集中针对少数I类表位，主要是HLA-A分子LaundyGJ：Transfusion2004;44:814。接受化疗的内科患者，同种免疫：15%使用少白细胞血液制品的患者≤5%NEnglJMed1997;337:18612024/6/512一、血小板输注无效（PTR）免疫性输注无效的评判为消除非同种免疫因素的影响，判定血小板输注无效需满足下列条件：输注的血小板至少ABO相容输注的血小板贮存＜72h血小板输注无效的病人通常接受过多次血小板输注，两次以上对随机供者血小板输注响应低下（1hr或16~24hr血小板计数增加＜10×109/L）2024/6/513一、血小板输注无效（PTR）评估血小板输注效果的计算公式血小板计数绝对增加(API):API=输注后计数-输注前计数;校正的血小板计数增加值(CCI)PPR(血小板回收率)2024/6/514一、血小板输注无效（PTR）血小板计数评估出血风险的局限性血小板计数的时机对评估公式的影响血小板计数通常在血小板输注前，及输注后10~60分钟和16~24小时进行O’ConnellBA报道输血小板后10分钟计数与60分钟等效O’ConnellBA：Transfusion1988;26:66BrubakerDB报道输血小板后60分钟血小板达不到血管内平衡BrubakerDB：AmJHematol1998;58:1652024/6/515一、血小板输注无效（PTR）血小板计数评估出血风险的局限性许多非免疫因素影响输血小板后血小板计数增加血小板计数与出血的风险没有关系基于血小板计数的评估工具更大的价值在于科学研究，对临床实践的意义不大2024/6/516一、血小板输注无效（PTR）新的出血风险评估工具血小板功能分析仪（PFA100)细胞学方法：检测单核细胞对血小板的吞噬能力其他方法学等2024/6/517一、血小板输注无效（PTR）免疫因素引起的血小板输注无效的临床特点HLA-I类抗体发生率为20~80%再障患者比急性白血病发生率高许多病人在最初8周产生抗体大约1/4病人在一周内产生抗体•17例病人的抗体在持续的输血过程中消失•在8周内不产生抗体的患者，92%在继续的输血中仍然不产生抗体2024/6/518一、血小板输注无效（PTR）（二）对策1、积极治疗原发病2、停用可疑药物3、输注ABO同型的非库存血小板4、血小板交叉配型5、使用去白细胞血小板、辐照血小板等6、血浆置换7、免疫抑制剂8.自身血小板冰冻保存2024/6/519一、血小板输注无效（PTR）（三）持续性无效的处理原则1、小量、多次输注血小板2、静脉输注免疫球蛋白3、使用抗纤溶药物4、使用重组FⅦa2024/6/520二、红细胞输注无效输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢复率，以评估红细胞输注的疗效。血红蛋白恢复率=W(kg)×V×（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率＜20%则考虑无效。（V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）2024/6/521二、红细胞输注无效（一）原因1、多次输血或妊娠2、发热、感染3、弥散性血管内凝血4、药物5、造血干细胞移植及其相关因素6、恶性肿瘤性疾病及其相关放、化疗7、失血8、肝脾大2024/6/522二、红细胞输注无效（二）对策1、多次输血病人或自身免疫性贫血者：应选择洗涤红细胞或去除