预防患者误吸护理常规

预防患者误吸护理常规一、入院评估牙齿有无松动、假牙，有无吞咽困难（附吞咽评估量表）、饮水呛咳（附洼田饮水试验）。二、预防措施1.放置防误吸床头警示牌，告知各级护理人员、患者、家属。2.取出假牙交家属保管，牙齿松动者请示医生给予处理。3.经口进食患者：（1）食物要求：易消化，保证每日摄入足够的热量（2）进食时可取半卧位、头高位、头偏向健侧位（3）指导患者健侧送食物，每次小口进食，充分咀嚼。进食时避免和患者说话。进食后清水漱口，检查口腔有无残留食物。（4）进食20～30分钟后给患者恢复原卧位。（5）进食过程中观察患者神志、面色、吞咽情况。如有食物卡住，立即停止进食，头偏向一侧，叩背，通知医生给予处理。4．鼻饲患者预防误吸的护理（1）鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。鼻饲喂养的原则是浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，即由半量逐渐增量至全量（1000～2000ml），速度从50ml/h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至80～100ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次的鼻饲量。（2）胃内残留的预防与处理：喂养时一定保证抬高床头20～30°：胃内容物<100ml继续喂养但减慢速度：<100ml胃内容物<150ml，遵医嘱延缓泵入12h或停止泵入；技续滴注喂养过程中抽吸胃内容物Q4h。（3）返流预防与处理：鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多少，持续泵入者抽吸胃内容物Q4h;鼻饲时抬高床头20～30°;鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不要吸痰，需要吸痰，应停止鼻饲喂养再吸痰。（4）暂禁食：评估患者的胃肠功能，如是否有呕吐、腹胀、排便、未排气及肠鸣音异常，必要时应暂禁食。（5）窒息的急救：患者进食时一旦出现窒息，应立即解除窒息的原因，停止饮食（或营养液）的摄入，迅速建立人工气道，清理异物，氧气吸入，排痰，维持生命体征等。附表1吞咽功能分级标准1级：唾液误咽连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，由于误咽难以保证患者的生命稳定性，并发症的发生率很高，不能试行直接训练2级：食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，因单纯的营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行，但直接训练要在专门设施下进行3级：水的误咽有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供应，还有可能进行直接咽下训练4级：机会误咽用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可充分防止误咽。包括咽下造影没有误咽，仅有多量的咽部残留，水和营养的主要经口摄取，有时吃饭需要选择调整食物，有时需要间歇性的补给静脉营养，如果用这种方法可以保持患者的营养供给就需要积极的进行咽下训练5级：口腔问题主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽。这种程度是吞咽训练的适应症6级：轻度问题摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽7级：正常范围摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要附表2脑卒中患者神经功能缺损称度评分标准中的吞咽困难亚量表0分没有异常1分有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时停顿比通常次数多2分进食明显缓慢，避免一些食物或流食3分仅能吞咽一种特殊的饮食，如单一的或嚼碎的食物4分不能吞咽，必须用鼻饲管经口进食护理：使用吞咽功能分级标准得出的4~7级吞咽功能患者可以经口进食。注意在进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，避免分散病人的注意力而引起呛咳。在每次进食完成后饮水20~50ml，以达到冲洗口腔的目的。附表3洼田饮水试验量表洼田饮水试验：患者端坐，喝下30mL温开水，观察所需的时间和喝完情况1级（优）能顺利的1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3~5级。日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证得患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试运动神经元病护理运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。1.病情观察(1)观察患者肌肉萎缩及肌力、肌张力等情况。(2)呼吸困难及程度，注意肺活量及血气分析变化。2.用药护理地西泮可有嗜睡、头晕、乏力等副作用，静脉注射地西泮可引起呼吸抑制，应缓慢注射，并观察呼吸情况，而大剂量长期服用地西拌可产生耐受性、依赖性和成瘾性。抑制中枢神经系统的谷氨酸能神经传导的力如肽使用后可出现不良反应，如无力、腹痛、恶心、厌食、嗜睡及轻度转氨酶增高等，应加强观察。3.专科护理(1)急救护理患者出现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力等，应立即报告医生，并备好抢救器械及药物，随时做好抢救准备。（2）症状护理对手指活动不灵活的患者，应协助做好生活护理，对双上肢活动困难的患者应喂食，帮助患者进行主动和被动的肢体功能训练，手的精细动作训练如对指、小指对掌、拇指对掌灯，加强各指关节活动，辅以肌肉按摩，每日数次，防止关节僵硬和肢体挛缩。对有吞咽困难的患者，应予以鼻饲，并按鼻饲要求予以护理。5.心理护理从健康者走向运动神经元病的终末期，对每一位患者都是一个精神和心理上的巨大挑战，发现和认识与疾病相随的神经心理反应并予以正确的处理，是运动神经元病治疗中重要的，不可分割的部分。要鼓励患者保持乐观积极的生活态度，更好地配合治疗和护理。6.基础与生活护理（1）基础护理做好晨晚间护理、口腔护理、尿管护理、定时翻身、患者清洁等工作。（2）饮食护理予以高营养易消化的食物，保证机体足够的营养，多食瘦肉、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果。7.康复护理(1)加强功能锻炼延缓肌肉萎缩、关节僵硬。(2)q2h翻身，鼓励患者主动握拳，按摩受累肢体，活动关节，防止产生失用综合征。(3)指导患者做深而慢有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，保证和维持肌肉正常功能。(4)将瘫痪患者肢体摆放于功能位。8