前列腺癌根治术后勃起功能的防护

前列腺癌根治术勃起功能的防护Preventionoferectilefunctionofradicalprostatectomy前列腺癌根治术要点ThethreegoalsofthesurgeonCancercontrolPreservationofurinarycontrolPreservationofsexualfunction外科医生的三个目标

控制癌症

保留尿控保留性功能PatrickCWalsh,M.D.DavidHallMcConnellProfessor&Director

JohnsHopkinsMedicalInstitutionsChairman

BradyUrologicalInstitute

ChiefeditorofCampbell-Walshurology背深静脉丛的缝扎膀胱颈口的分离和离断精囊的游离尿道的游离与离断狄氏筋膜的重建膀胱尿道吻合性神经的保护VickersAJ,SavageCJ,HruzaM,etal.Thesurgicallearningcurveforlaparoscopicradicalprostatectomy:aretrospectivecohortstudy.LancetOncol.2009.10(5):475-80.性神经的保护尿失禁的避免肿瘤的根治前列腺癌根治术要点前列腺癌根治术后ED发生的机制手术直接损伤(牵拉/压轧伤)电灼伤神经血管断裂局部炎症神经失用症(Neuropraxis)阴茎供氧障碍海绵体纤维化平滑肌凋亡胶原沉着阴茎长度/周径短缩静脉关闭障碍静脉性ED阴部副动脉损伤动脉性ED术后勃起功能障碍术前评估术中保护术后康复阶梯式治疗勃起功能障碍的防治术前谈话：

协助病人正确认识手术，树立客观的性功能恢复期望有临床调查显示，接受前列腺癌根治术的患者通常对术后性功能的恢复有着不客观的期望：不知道术后无法射精（inabilitytoejaculate）不知道术后性高潮会发生改变（orgasmchanges）不知道前列腺癌根治术和阴茎硬结症（Peyronie’sdisease）有关等等DeveciS,GottoGT,AlexB,O'BrienK,MulhallJP.Asurveyofpatientexpectationsregardingsexualfunctionfollowingradicalprostatectomy.BJUInt.2016.118(4):641-5.TalR,HeckM,TelokenP,SiegristT,NelsonCJ,MulhallJP.Peyronie’sdiseasefollowingradicalprostatectomy:incidenceandpredictors.JSexMed2010;7:1254–6124%患者——poorlyinformed16%患者——regrettedtheirdecision术前评估工作年龄术前性功能情况术中是否保留了NVB术中患者局部及全身血流动力学的改变、甚至受患者心脏功能的影响术后是否阴茎康复治疗，例如服用PDE5抑制剂等术后是否进行雄激素抵抗甚至全雄阻断治疗等理性认识影响性功能相关因素：SaloniaA,CastagnaG,CapogrossoP,etal.Preventionandmanagementofpostprostatectomyerectiledysfunction.TranslAndrolUrol2015;4:421-437.DOI:10.3978/j.issn.2223-4683.2013.09.10术前评估工作术前评估工作1.病史体检实验室检查2.患者自评：IIEF(InternationalIndexofErectileFunction)、男性性功能问卷、勃起硬度级数问卷、SHIM(SexualHealthInventoryforMen)问卷等3.仪器检测（刺激下阴茎硬度测试等）较常用的IIEF-5问卷IIEF-5问卷术中性功能保护的手术基础阿芙洛狄忒的面纱（VeilofAphrodite）的解剖NVB（neurovascularbundles）的保护肛提肌束直肠束前列腺束阴茎海绵体束前列腺就像一个印度美女的脸庞，外面罩着一层神秘的“面纱”，而负责男性勃起功能的神经纤维就走行在这层“面纱”里面。大家可以把前列腺理解成一个橘子，而含有丰富神经血管的“面纱”，就是橘子外面包着的保鲜膜。GanzerR,StolzenburgJU,WielandWF.Anatomicstudyofperiprostaticnervedistribution:immunohistochemicaldifferentiationofparasympatheticandsympatheticnervefibres.EurUrol2012;62:1150-1156.DOI:10.1016/j.eururo.2012.03.039术中性功能保护的手术基础Walsh关于NVB（neurovascularbundles）的经典描述在NVB的前方切开盆侧筋膜紧贴前列腺分离前列腺的侧蒂术中性功能保护的手术基础手术方式对于性神经的保护的影响：“独眼狼”普通腹腔镜“双眼”3D腹腔镜“全副武装”机器人腹腔镜3D视野：有助于判断组织结构形态，空间定位准确，有利于准确地进行分离操作，能够缩短腹腔镜初学者的学习曲线3D腹腔镜手术方式对于性神经的保护的影响：3D技术2D技术机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术直视三维立体操作视野，720°机械臂操作灵活操作稳定性好，减轻术者疲劳有利于性神经的保护手术方式对于性神经的保护的影响：机器人辅助腹腔镜手术方式对于性神经的保护的影响：文献的观点对比例数：RRPvsLRP=325：449对比结果：无显著差异

3个研究分别就术后3个月，1年，2年恢复勃起功能比例研究一：术后3月RRPvsLRP——33.3%vs34.6%研究二：术后1年RRPvsLRP——72%vs81%研究三：术后2年RRPvsLRP——58.5%vs56%RRPvsLRP（经耻骨后vs腹腔镜）对比例数：RRPvsRALP=664：486对比结果：RALP优于

RRP

术后恢复勃起功能时间RRPvsRALP=440d：180d

术后恢复性生活时间RRPvsRALP=700d：340dRRPvsRALP（经耻骨后vs机器人）对比例数：LRPvsRALP=50：50对比结果：无统计学差异

术后3月恢复性生活的比例LRPvsRALP=36%：46%

缺乏更长时间随访的数据LRPvsRALP（腹腔镜vs机器人）对比例数：LRPvsRALP=229：105（2007.7-2013.7）对比方法：ExpandedProstateIndexComposite(EPIC)问卷对比结果：术后3月性功能恢复比例RALP有优势

术后6月、12月无统计学差异

KoikeH,KohjimotoY,IbaA,etal.Health-relatedqualityoflifeafterrobot-assistedradicalprostatectomycomparedwithlaparoscopicradicalprostatectomy.JRobotSurg.2017.RRPvsRALP（经耻骨后vs机器人）BasalS,WambiC,AcikelC,etal.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt2013;111:658-665.DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11487.x阴茎康复计划——penilerehabilitationprogrammes(PRPs)1.血管活性药物：口服西地那非等PDE-5抑制剂：50or100mg每晚或按需服用

主要特点：

疗效与是否保留性神经明显相关（35-75%vs0-15%）；

花费高，患者依从性不高。尿道内注射前列地尔等；阴茎海绵体内注射(intracavernousinjection,ICI)；

α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、前列腺素E1等

一般每周三次，持续三个月以上性功能保护的术后工作2.真空勃起装置

(vacuumerectiondevices,VED)能够改善术后阴茎相对缺氧的状态花费低，没有系统性副反应术后1个月（拔除导尿管后）即可开始每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右BasalS,WambiC,AcikelC,etal.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt2013;111:658-665.DOI:10.1111/j.1464-410X.2012.11487.x性功能保护的术后工作PDE5抑制剂与VED联用，患者获益最大BasalS,WambiC,AcikelC,GuptaM,BadaniK.Optimalstrategyforpenilerehabilitationafterrobot-assistedradicalprostatectomybasedonpreoperativeerectilefunction.BJUInt.2013.111(4):658-65.性功能保护的术后工作性功能保护的术后工作3.

ED1000无创冲击波治疗仪工作原理：低能量体外冲击波（Li-ESWT）生物学效应：阴茎血管再生反应——增加阴茎血液灌注特点：无药物依赖性、无副作用、具有长期效果；