盘源性腰痛的诊治修改课件

|椎间盘源的诊断治疗椎间盘源性腰痛的诊断与治疗

孙秀琛

山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科椎间盘源性腰痛概念发病机制诊断标准临床表现

治疗

|盘源性腰痛的诊断与治疗椎间盘源性下腰痛[1]〔Discogeniclowbackpain〕

——椎间盘自身内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的不伴根性病症的疼痛

--1970年Crock提出Crock【1】1．CrockHV．Areappraisalofintervertebraldisclesions[J]．MedJAust．1970，1(20)：983-989．概念

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现诊断标准发病机制临床表现发病机制临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制诊断标准临床表现发病机制

盘源性疼痛发生机制假说化学机制力学机制解剖学机制在病变椎间盘外层纤维环、终板软骨、乃至软骨下骨中神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，因此更易感受间盘的变化而引起疼痛自身免疫机制有学者从退变的间盘内发现抗原抗体复合物沉积,证实髓核组织存在IgG，这些免疫物质是产生疼痛的根底.脊神经根脊神经后支窦椎神经脊膜返支灰交通支

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案髓核退变纤维环的破裂纤维环破裂类型：环状破裂、放射状破裂和纤维环边缘破裂。其中放射状破裂是由髓核延伸到纤维环外部的放射状裂隙，与椎间盘源性腰痛联系紧密。

炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙到达外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛。

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案盘内神经分布异常在纤维环放射性裂隙的修复过程中，血管肉芽组织和环壁痛觉神经纤维沿裂隙长入，且可深入到椎间盘深层，神经末梢大局部是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案炎症因子的刺激退变的椎间盘组织炎性肉芽组织条带区致痛性炎症递质如IF、TNF等神经末梢疼痛椎间盘退变→释放大量炎性介质→刺激窦椎神经末端的伤害感受器→超敏、痛阈下降→神经异常放电→引起腰背痛纤维环撕裂肉芽组织长入小关节炎神经根炎(DRG)新鲜尸体解剖图椎间盘内破裂病理改变

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案椎间盘机械压力的改变Carragee“鞋内石子假说〞[1]：退变的纤维环或终板碎片进入松弛的椎间盘混合物内部，当自身处于某些活动体位时，这些碎片可成为高负荷负重区，诱发急性腰痛。

【1】CarrageeE,ToodF.Discography:areview[J].SpineJ,2001,1(5):364-372.

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现诊断标准治疗方案Services1、多有外伤史：过度的轴向负荷〔抬重物、坠落、扭转伤〕

2、吸烟〔smoking〕

椎间盘退变的遗传易感基因研究进展

周颖侯树勋

?中国脊柱脊髓杂志?2021年第10期872-875页外界因素

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现TheTeamContactUs临床表现发病机制Services1、病症：

a、深在的下腰痛。疼痛经常不因休息而减轻，因活动而加重。

b、开展缓慢的臀部、腹股沟、大腿内侧疼痛，非皮节型分布，站起或坐下时明显。

2、体征：

少。腰肌紧张，腰椎活动疼痛受限。神经根紧张试验阴性。运动、感觉和反射一般无异常。临床表现

|盘源性腰痛的诊断与治疗临床表现治疗方案发病机制Services诊断标准临床表现①腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符。

②病症反复发作，病程在半年以上。

③MRI的T2Wl上病变椎间盘低信号，局部出现高信号区(HIZ)。

④椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照。

⑤如疑心关节突关节退变引起疼痛，可进行关节突关节封闭排除。诊断标准

〔尚未统一〕

|盘源性腰痛的诊断与治疗治疗方案影像学诊断方法诊断标准发病机制Services临床表现治疗方案诊断标准临床表现治疗方案诊断标准发病机制临床表现治疗方案诊断标准发病机制临床表现治疗方案诊断标准​C​T​导​引​下​椎​间​盘​造​影​在​椎​间​盘​源​性​疼​痛​中​的​诊​断​价​值[J].?中国临床医学影像杂志?,2007,〔10〕：726-728.

|盘源性腰痛的诊断与治疗X片

CT1.正侧双斜位片，无小关节狭窄、椎间隙高度降低、骨赘形成。

2.屈伸位片对诊断没有参考价值。

3.腰椎CT显示正常，或间盘膨出，对诊断没有参考价值。发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗MRI影像

HIZ现象

黑间盘

终板信号异常〔Modic改变〕

椎间盘源性腰痛在MRI上可以是正常的，但相当少见。发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗HIZ

现象

Aprill(1992年)

[1]首次提出HIZ的概念，特指出现于纤维环后外侧的高信号变化。表示为纤维环后部放射状裂隙形成的不同程度的血管化肉芽组织被强化。

【1】AprillC,BogdukN.Highintensityzone:adiagnosticsignofpainfullumbardisconmagneticresonanceimaging[J].BrJRadi2ol,1992,65:361-369发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗HIZ的特异度和阳性预测值相对较高

Carragee等[1]研究发现HIZ在下腰痛患者中出现率为59％，远高于无病症对照组(24％)。

Horton等[2]研究说明MRI上单节段黑椎间盘结合HIZ改变诊断盘源性腰痛的特异度高为95%，不必行椎间盘造影。

Lei等[3]研究发现HIZ的敏感度及特异度分别为27％和87％。

[1]CarrageeE,ToodF.Discography:areview[J].SpineJ,2001,1(5):364-372.【2】[2]HortonW,DaftarT.WhichdiscasvisualizedbyMRIisactuallyasourceofpain[J].Spine,1992,17:S164-171.

[3]LeiD,RegeA,KotiM,eta.lPainfuldisclesion:canmodernbiplanarmagneticresonanceimagingreplacediscography[J]?JSpinalDisordTech,2021,21(6):430-435.发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗终板信号改变〔Modic改变〕

Ⅰ型：T1信号降低,T2信号增加,相应的组织学变化为终板软骨的裂隙与软骨下骨髓的血管化;

Ⅱ型：T1信号增加,T2信号增加或不变,相应的组织学变化为软骨下骨髓缺血及脂肪替代;

Ⅲ型：为T1、T2信号均降低,相应组织学变化为软骨下骨硬化。

发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Braithwaite等对26个有终板信号变化的间盘进行造影检查,Ⅰ型中5例患者全部出现诱发痛;Ⅱ型中18例患者16例出现诱发痛;Ⅲ型中3例患者全部出现诱发痛,其阳性符合率92.3%。

Toyone的研究也发现终板T1信号降低与腰痛密切相关,终板的信号变化与疼痛复制密切相关,如将间盘退变的信号降低与终板信号变化结合起来,可使MRI准确判断疼痛间盘的特异性从79%提高到97%。

终板信号变化与HIZ的出现无关

发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗黑间盘

发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗患者持续性腰痛→X线片、CT正常→MRI筛选。

如果MRI全部正常信号可排除盘源性腰痛；单纯黑椎间盘且无HIZ现象的患者椎间盘造影才能确诊；如黑椎间盘加HIZ，阳性的椎间盘造影和椎间盘源性腰痛的机率非常高，酌情选择椎间盘造影。

老年患者，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。相反年轻患者具有较高的阳性率。

发病机制临床表现治疗方案诊断标准影像学检查

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗标准的椎间盘造影应包括

1、充满比照剂的椎间盘的影像资料；

2、椎间盘内注射比照剂过程中的不同的量与相应的压力；

3、患者在注射比照剂时主观感受；

4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。

其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性质、部位。

发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗达拉斯椎间盘造影评价系统(Dalasdiscogramdescription，DDD)

1、静态结果，即造影图像。包括造影后的X线片图像及造影后的CT图像〔CTD〕

2、动态结果，即患者的反响。发病机制临床表现治疗方案诊断标准​C​T​导​引​下​椎​间​盘​造​影​在​椎​间​盘​源​性​疼​痛​中​的​诊​断​价​值[J].?中国临床医学影像杂志?,2007,〔10〕：726-728.

|盘源性腰痛的诊断与治疗发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗1.一致性疼痛：腰痛的性质、程度、部位与平时完全一致。

2.非一致性疼痛，腰痛的性质、程度、部位有一定差异。

3.无痛

其中1判定为阳性，2、3为阴性，而且相邻椎间盘无疼痛反响

发病机制临床表现治疗方案诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗临床表现诊断标准治疗方案发病机制Services诊断标准治疗方案椎间盘源性腰痛的治疗

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services微创治疗治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services优点治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准在X线或CT导引下，用18号针穿刺椎间盘，通过针导入一根细光纤维，并发射激光，将椎间盘气化，到达减小椎间盘压力使髓核回纳，从而减轻对神经根的压迫的目的。

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services(1)降低盘内压，减低异常的应力刺激。(2)消除前列腺素、白细胞介素等炎症因子，毁损窦椎神经痛觉末梢。(3)激光的光生物学活性化反响。主要有温热效应、血管扩张作用、减少疼痛物质、提高免疫机能、自律神经正常化等，进而能消炎止痛，改善微循环，维持机体的正常状态。(4)改善脑脊液循环，消除周围组织炎症。应用激光行腰椎PLDD后可使腰部脑脊液及静脉循环量增加80％，加速代谢废物及炎性介质去除，从而到达病变区域消炎止痛的治疗目的PLDD作用机理治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services适用于纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等病变者。并发症：神经根损伤、血管损伤、激光辐射汽化引起周围组织的热损伤。治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services椎间盘内电热疗法〔intradiscalelectrothermaltherapy，IDET〕治疗方案发病机制临床表现诊断标准将特制的热疗导索经腰背部的皮肤穿刺，进入椎间盘，沿纤维环的环状板层结构顺行，直接使热能作用于病灶。

|盘源性腰痛的诊断与治疗ServicesIDET原理通过两方面的作用产生治疗效果：一是产热导丝对病变纤维环进行加热(最高温度达90)，使其内部的胶原纤维发生重新排列，封闭已经形成的裂隙，到达缓解疼痛的目的；二是产热导丝对病变纤维环进行加热，从而破坏病变纤维环中的痛觉神经，到达缓解疼痛的目的。IDET作用机理治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗ServicesIDET的适应症主要有：(1)下腰痛3个月以上，经保守治疗效果不佳；(2)合并下肢疼痛者无神经根受压的体征；(3)CT、MRI显示无明确的椎间盘突出。治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services将射频针穿刺到突出椎间盘之突出物内加温，使突出物发生蛋白凝固、突出物内压降低而回缩，同时修复纤维环，缓解对神经的压迫与刺激，到达不影响椎间盘内髓核的作用。

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services椎间植骨融合治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services治疗方案发病机制临床表现诊断标准

|盘源性腰痛的诊断与治疗Services

其主要作用是在不融合的情况下改变脊柱节段的运动和重力传导，以改变负重形式，控制节段的不正常运动，提供较正常的负重形式，缓解“鞋内石子〞效应，以减轻疼痛，预防临近节段退变