牙周病的病理和主要临床症状及 牙周病的诊断和检查

牙周病的主要症状和临床病理牙龈炎症和出血牙周袋的形成牙槽骨吸收牙松动和移位牙周病的活动性第一节牙龈的炎症和出血致病源：堆积在牙颈部和龈沟内的牙菌斑中的微生物临床病理可分为四个阶段初期病损（initiallesion）早期病损（earlylesion）确立期病损（establishedlesion）

晚期病损（advancedlesion）正常龈—少量中性粒细胞移出进入结合上皮冠方和龈沟初期病损—菌斑沉积24小时内，小血管扩张，龈沟液量增加，单核/巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润牙龈结缔组织，临床表现为正常龈早期病损—血管扩张，数量增多，中性粒细胞和淋巴细胞浸润，胶原纤维破坏增多，出现上皮钉突，临床表现为龈炎早期，牙龈发红，探诊出血确立期病损——龈沟液增多，白细胞浸润进一步增加，浆细胞数量增多（10-30%），中性粒细胞移出，结合上皮增生但位置不变，临床表现为明显的牙龈炎症，牙龈红肿，龈沟加深，与牙面不紧贴晚期病损——炎细胞浸润向深部组织扩散，浆细胞占50%以上，结合上皮向根方增生，冠方与牙面分离，菌斑深入龈下，牙槽嵴顶骨吸收，牙周破坏期，临床表现为牙周袋形成，附着丧失，X片可见骨吸收。临床表现牙龈出血——牙龈炎和牙周炎的最先发生的临床表现，常为患者主诉症状，可伴有或不伴有牙龈颜色、质地的改变，是诊断牙龈炎和判断牙周炎活动性的重要指标牙龈颜色——健康粉红色——炎症暗红或鲜红色，范围可波及游离龈、龈乳头及附着龈牙龈外形——正常为菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，炎症是龈缘变厚，龈乳头圆钝，与牙面不紧贴，可伴有点彩消失，龈缘糜烂和结节状增生肥大牙龈质地——正常为坚韧致密，渗出性炎症时变得松软脆弱，增生性炎症时牙龈表面坚韧肥厚，龈沟和牙周袋内壁探诊出血探诊深度及附着水平探诊深度(probingdepth,PD)：袋底至龈缘的距离附着水平(attachmentlevel,AL)：袋底至釉牙骨质界的距离AL=PD-CEJ到龈缘的距离

探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为9mm，附着丧失为6mm健康牙龈——PD不超过2-3mm，AL位于CEJ（AL=0）PD>3mm牙龈炎：牙龈肿胀，增生（无结合上皮根方增殖，袋底位于CEJ，又称为龈袋或假性牙周袋）牙周炎：结合上皮向CEJ根方增殖，袋底位于CEJ根方（真性牙周袋）附着丧失（attachmentloss,AL）牙周袋形成，PD>3mm，袋底位于CEJ根方，是牙周组织破坏的结果临床上可见PD<3mm，但龈缘位于CEJ根方，可诊断为牙龈退缩或牙龈炎。PD的测量，在炎症时组织疏松，探针穿透结合上皮进入结缔组织内，炎症消退后组织致密度增加，探针难以穿透结缔组织，故PD减小。炎症时临床探诊的PD通常大于组织学的龈沟/牙周袋深度。ABC三个牙的探诊深度都是6mm,但由于龈缘(GM)位置不同,附着丧失的程度也不同：牙龈增生，探诊深度6mm，附着丧失3mmB.龈缘位于釉牙骨质界，探诊深度6mm，附着丧失6mmC.牙龈退缩，探诊深度6mm，附着丧失9mm

vvvvABC龈沟液（gingivalcrevicularfluid）GCF渗出量增多是牙龈炎症的早期指标测定GCF的量不但是衡量炎症程度的敏感指标，还能通过生化手段检测其中的多种炎症因子水平，来分析牙周组织炎症和破坏情况。第二节牙周袋的形成牙周袋是病理性加深的龈沟，需区分假性和真性牙周袋。牙周袋形成的机理：牙龈结缔组织中的炎性浸润牙龈胶原纤维破坏结合上皮根方增殖牙周袋的形成有利于菌斑的沉积，形成恶性循环。牙周袋的病理软组织壁袋上皮——细菌微生物与结缔组织间的唯一屏障，常有糜烂溃疡，是病原菌侵入机体的途径中重度牙周炎患者直接与龈下生物膜接触的袋上皮面积可达72cm2，与成人手掌面积一样大。结合上皮冠根长度变短，结缔组织水肿，退行性变，炎细胞浸润，血管增生，可见坏死灶软组织壁中的组织破坏和修复决定了牙龈的色、形、质。修复破坏色暗红或鲜红质地松软表面光亮牙龈粉红质地坚韧临床表现组织病理探诊疼痛表面光亮点彩消失袋内溢脓探诊出血粉红致密质地松软色泽暗红袋壁溃疡血循环阻滞胶原破坏纤维修复化脓性炎症上皮萎缩组织水肿毛细血管增生充血根面壁暴露于牙周袋内的牙根面，表面有龈下牙石和龈下菌斑附着。结构改变：牙骨质脱矿，易发根面龋和根面敏感牙骨质高度矿化，阻止结缔组织新附着化学改变：袋内根面钙、磷含量变低，而暴露于口腔中的根面钙、磷增多而抗龋细胞毒性改变：牙骨质中渗出毒性物质，抑制细胞生长，影响结合上皮附着袋内容物包括菌斑、软垢、食物残渣、龈沟液、脱落上皮、白细胞、血液、脓液。。。具有一定的毒性牙周袋的类型根据牙周袋底与牙槽嵴顶的关系分为骨上袋（suprabonypocket）骨下袋（infrabonypocket）根据累及的牙面数分为单面袋（simplepocket）复合袋（compoundpocket）复杂袋（complexpocket）CEJ水平型骨吸收垂直型骨吸收第三节牙槽骨吸收牙槽骨是人体骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分，骨吸收与新生的平衡一旦被打破，即可能发生牙槽骨吸收，导致牙齿松动，甚至牙齿脱落。牙槽骨的结构牙槽窝（alveolarsocket）固有牙槽骨（alveolarboneproper）牙槽嵴（alveolarbonecrest）牙槽间隔（interdentalseptum）硬骨板（laminadura）牙槽骨吸收的机制D.

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Graves.JournalofOralMicrobiology.2011Reviewofosteoimmunologyandthehostresponseinendodonticandperiodontallesions细胞因子网络前列腺素：PGE2白细胞介素：IL-1β，IL-6肿瘤细胞坏死因子：TNF-αD.

T.

Graves.JournalofOralMicrobiology.2011Reviewofosteoimmunologyandthehostresponseinendodonticandperiodontallesions牙槽骨吸收的病理——炎症当慢性炎症扩展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核-巨噬细胞，发生陷窝状骨吸收。在远离炎症的组织中可见骨的修复性再生，骨吸收区的对侧骨小梁也可见新骨沉积。牙周炎伴随着骨吸收和修复性再生的交替出现。新骨形成可以缓解牙槽骨的丧失速度，也是牙周治疗后骨修复的生物学基础。牙周炎患者常伴有咬合创伤，导致受压侧的牙槽骨吸收，受牵引侧的骨质新生。炎症和咬合创伤都可以引起垂直型骨吸收。继发性牙合创伤：牙齿支持组织减少，使牙齿原本能承受的正常咬合力变成超负荷，超过剩余牙周组织能耐受的强度。牙槽骨吸收的病理——创伤牙槽骨破坏的形式水平型骨吸收垂直型骨吸收（角形吸收）牙槽嵴高度降低牙槽嵴高度降低不多骨上袋骨下袋（一壁骨袋，二壁骨袋，三壁骨袋四壁骨袋，混合骨袋）骨上袋和骨下袋的区别骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴顶的冠方牙槽嵴顶的根方，骨与软组织壁相邻骨破坏方式水平型垂直型（角形）邻面越隔纤维水平排列在相邻两牙袋底根方的牙槽骨嵴斜行排列，从袋底的牙骨质沿着骨面斜行越过嵴顶，附着到邻牙的牙骨质颊舌面纤维从袋底根方的牙根面向着牙槽嵴顶走行从袋底的牙骨质沿着骨斜面走向冠方，越过嵴顶与骨外膜汇合凹坑状吸收反波浪形骨吸收牙槽骨吸收的临床表现正常X线影像骨硬板：围绕牙根连续阻射的致密白线牙周膜：宽约0.15-0.38mm，连续均匀的黑色透射带牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约1-1.5mm，不超过2mmX片可较好的反映近远中的骨质情况，颊舌侧骨板重叠较多，难以显示清晰。最初表现：硬骨板消失，或嵴顶模糊呈虫蚀状。牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离大于2mm可视作有牙槽骨吸收。按吸收区占牙根长度的比例分为I，II，III度。第四节牙松动和移位生理性动度：水平向为主，小于0.02mm引起牙松动（toothmobility）的原因有：牙槽嵴吸收：达根长1/2以上，多个面的骨吸收，单根牙，牙根短小，无邻牙……牙合创伤：牙周炎伴有牙合创伤使动度增加牙周膜的急性炎症：急性根尖周炎，牙周脓肿牙周翻瓣手术后：去骨及创伤女性激素水平变化：妊娠，月经期，激素类避孕药其他：牙根吸收，乳牙替换，肿瘤压迫等牙的病理性移位牙周组织的健康情况，咬合力的大小和方向，正常的牙齿外形和邻接关系，牙列的完整性，唇颊舌肌力的平衡是保持牙齿正常位置的重要因素。牙周支持组织破坏：继发性牙合创伤，肉芽组织作用牙合力的改变病理性移位好发于上、下前牙，如侵袭性牙周炎患者早期即可出现上下前牙的唇向移位，牙间间隙增宽，又称为扇形移位。也可发生于后牙，一般向牙合力方向移位较多见，可伴有牙齿扭转。第五节牙周病的活动性牙周炎是缓慢连续的进行性破坏吗？牙周炎病变呈静止期（quiescence）和加重期（exacerbation）交替出现。静止期炎症反应轻，没有或少有新发生附着丧失加重期又称为活动期，骨和结缔组织发生新的附着丧失，牙周袋加深如何判断是牙周炎处于静止期还是加重期？两次检查间隔期（2-3个月）出现的新附着丧失>2mm，探诊出血，龈沟液渗出增加牙周病的部位特异性：并非同时发生于所有牙位牙周炎程度加重包含新位点的发生和原有疾病部位的破坏加重牙周炎难以彻底根治，容易复发，患者在积极治疗后需定期复诊，终生维护。牙周病的分类(ClassificationofPeriodontalDiseases)牙周疾病的分类分类原则1、按病理学分类萎缩炎症创伤2、按临床表现分类急性慢性3、按病因分类内因外因4、混合型分类发展史随着人类对疾病病因、病理的进一步认识和研究，牙周病的分类不断演变和改进。Gottlieb分类(1928)炎症性

不洁性脓漏（schmutzpyorrhea)

由口腔卫生无良所致变性或萎缩

弥散性牙槽萎缩（diffusealveolaratrophy)

有全身或代谢性病因所致（为青少年牙周炎最早的名称）牙周脓漏（paradentalpyorrhea)Orban分类（1949）炎症状况（inflammatoryconditions)

牙龈炎：急性或慢性；溃疡性或化脓性；局限性或全身性等牙周炎：单纯性（由牙龈炎发展而来）

复杂性（由牙周变性而来）变性状况（degenerativecondition)

牙龈变性（gingivosisi):全身原因牙周变性（periodontosisi）：主要为全身原因萎缩状况（atrophiccondotion)

牙周萎缩牙周创伤（periodontaltraumatism）

原发性、继发性牙龈增生（gingivalhyperplasia）

感染、内分泌失调、药物性、特发性Page&Schroeder分类（1982）Ι

青春前期牙周炎（prepubertalperiodontitis,PPP）

弥漫型局限型Ⅱ青少年牙周炎（juvenileperiodontits,JP）Ⅲ快速进展性牙周炎(rapidlyprogresiveperiodontitis,RPP)Ⅳ成人牙周炎（adultperiodontitis,AP）牙周疾病分类（1989）

世界临床牙周病学专题讨论会Ⅰ成人牙周炎（adultperiodontitis,AP）Ⅱ早发性牙周炎（early-onsetperiodontitis,EOP）

青春前期（prepubertalperiodontitis,PPP

）局限型或广泛型青少年（juvenileperiodontitis,JP）局限型或广泛型快速进展性牙周炎(rapidlyprogressiveperiodontitis,RPP)Ⅲ伴全身疾病的牙周炎（periodontitisassociatedwithsystemicdiseases）Ⅳ坏死溃疡性牙周炎（necrotizingulcerativeperiodontitis）Ⅴ顽固性牙周炎（refractoryperiodontitis）

(1989)分类的不足在疾病范畴上存在着某些从复缺乏牙龈病分类过分强调了疾病的始发年龄及进展速度缺乏分类标准，或分类标准不够明确牙周疾病和状况的国际新分类（1999）

1999internationalworkshopforaclassificationofperiodontaldiseasesandconditionsⅠ牙龈病（gingivitisdiseases）Ⅱ慢性牙周炎（chronicperiodontitis）Ⅲ侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis）Ⅳ反应全身疾病的牙周炎（periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases）Ⅴ坏死性牙周炎(necrotizingperiodontaldiseases)Ⅵ牙周脓肿（abscessesoftheperiodontium）Ⅶ伴牙髓病变的牙周炎（periodontitisassociatedwithendodonticlession）Ⅷ发育或获得性异常（developmentaloracquireddeformitiesandcondition）Ⅱ慢性牙周炎（chronicperiodontitis）

取消“成人牙周炎”的命名，因为这种牙周炎发生的年龄范围广，可见于乳牙和恒牙牙列。虽然该病最常见于成人，但也可见于儿童和青少年。慢性牙周炎（chronicperiodontitis）这一名称较成人牙周炎受年龄的限制较少。

Ⅲ侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis）

取消“青少年牙周炎、快速进展性牙周炎”的名称，侵袭性牙周炎较少受到年龄限制。牙周炎的分类系统不应基于患者的就诊年龄，而应根据临床、X线片表现、病史和实验室发现来制定。局限型青少年牙周炎

局限型侵袭性牙周炎广泛型青少年牙周炎广泛型侵袭性牙周炎Ⅴ坏死性牙周炎(necrotizingperiodontaldiseases)专家建议将“坏死性溃疡性牙龈炎和“坏死性溃疡性牙周炎”可能是同一感染的不同阶段。尚无足够证据将它们区分为不同疾病范畴。仅有区别在于前者感染局限于牙龈，后者累计所有的牙周组织。因此，可集中称为“坏死性牙周炎”。此分类主要基于临床表现。准确、全面的问诊和客观检查结合综合分析诊断和确定牙周病的部位、类型和严重程度评估全身状况优化治疗决策最佳临床疗效诊断依据牙周病的检查第一节病史收集对就诊者全面的询问牙周病的病史，进行仔细的临床检查和综合分析，是诊断牙周病的基础

一系统病史

与牙周病有关的系统疾病药物史是否处于特殊生理阶段糖尿病内分泌疾病遗传性疾病血液病心血管疾病二口腔病史询问除牙周组织疾病以外的口腔疾病龋齿、正畸治疗、粘膜疾病牙周病史牙周方面的主诉患者采取的口腔卫生措施必要时询问家族史第二节牙周组织检查口腔卫生状况检查菌斑、软垢、牙石、色渍等沉积物，有无食物嵌塞及口臭。

菌斑指数（plaqueindexPLI)Silness196