血栓、止血在骨科临床应用

血栓、止血在骨科临床应用大同市五医院检验科---王跃平作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血在正常生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血1.凝血原理

1.血管损伤，组织因子参与

2.凝血因子被激活凝血酶形成

3.纤维蛋白原形成

止血机制2.

血管受损--局部收缩--管腔变窄--破损伤口缩小或闭合，血流变缓或停止，此过程约15-30秒血管机制(1)血管受损形成血小板血栓，修复受损血管。（2）形成血栓素A2(TXA2)等（3）释放血小板因子(PF3)直接参与凝血反应（4）活化血小板直接激活FⅫFⅪ（前激肽）

血管内皮损伤--启动外、内源性途径激活FX--共同途径--（Ga+、凝血因子）凝血活酶复合物生成--凝血酶生成（关键）--纤维蛋白生成（可溶—不溶）血小板机制

凝血机制

血凝检测与临床关系

临床多种疾病可引起血栓、栓塞问题。发病率高、死亡率高、致残率高。高血压、高血脂、动脉硬化、心脑血管病、体外循环手术、血液透析、心房纤颤、心脏瓣膜置换、冠心病介入治疗、糖尿病、肾脏疾病、肝病、器官移植、骨折、外科手术、

严重感染、DIC、胎停育、习惯性流产、新生儿窒息、视网膜血管阻塞、突发性耳聋、各种肿瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各种遗传性血栓病、抗磷脂综合症、颅脑外伤等，均与血栓止血相关联。

骨折时各系统的变化特点血管壁的广泛损伤导致:凝血系统激活抗凝血酶Ⅲ合成减少和凝血调节蛋白(TM)功能异常纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)合成增多前列环素（PGI2）\组织纤溶酶原激活物(t-PA)合成减少其结果表现为血栓形成的趋势增强以及形成后的栓子不易被降解。由于动脉合成PGI2的能力大于静脉、上肢血管大于下肢血管，所以当PGI2减少时，血栓形成的发生率静脉大于动脉，下肢多于上肢。骨折与血栓形成

骨折可导致患者血栓形成风险性显著增加，其中以深静脉血栓形成和肺栓塞最为常见和严重。由于骨折类型不同，其血栓形成的机制和对凝血、抗凝血等系统的影响存在差异，从而不同类型骨折的血栓风险性亦存在显著差异。长骨、颅骨骨折风险大。血流淤滞是骨折后血栓形成的重要机制，长期制动是其主要原因（包括治疗过程中的患肢长时间固定、脊柱、脊髓损伤后的瘫痪等）。

骨折引起的血管壁与组织的损伤导致组织因子（TF\FⅢ）大量迅速进入血液，激活外源性凝血途径，同时血管壁内皮下胶原暴露，激活内源性凝血途径。同时血小板亦被激活，其粘附、聚集、释放功能增强。

实验室参数显示，D-二聚体、纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、凝血因子(FⅧ)水平显著增高，且增高幅度与骨折的程度、面积呈显著相关，抗凝血酶Ⅲ活性与水平降低，这些改变在骨折的初期即已发生。骨科住院病房创伤，骨科大手术(髋、膝置换，髋部骨折手术)患者具有很高的DVT发生率骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT)，少数可造成PTE导致死亡。约80%DVT病例无临床表现DVT高发，PTE致死所有致死性肺血栓栓塞症(PTE)病例在死亡前得到诊断的不足一半，易误诊/漏诊！！！肺血栓栓塞症—PTE致死！！！静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成(DVT)肺血栓栓塞症(PTE)

VTE=DVT+PTE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）骨科术后DVT发生率血栓高发65%52%48%25%膝关节成形术/中心静脉插管/创伤尸解髋关节成形术股骨骨折神外术后/腹部术后出院6周普外术后19%骨科患者VTE的危险分级及发生率（%）危险度DVTPTE小腿近端临床性致命性低危＜

40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床20.40.2＜

0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜

40岁，无危险因素的大手术10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20～

404～

82～

40.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40～8010～204～100.2～5.0术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%人工全髋关节置换术42-5718-360.9-280.1-2.0人工全膝关节置换术41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5骨科大手术后VTE发生率较高

参考文献:静脉血栓栓塞（VTE）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》

3静脉内膜损伤DVT时限2DVT形成开始时间1静脉血流淤滞高凝状态骨科手术围手术期DVT形成的高发期为24h内，术后初级血小板血栓形成稳定凝块的时间为8h,需提早预防凝血激活持续可达4周，DVT形成的危险可持续3个月，药物预防10-14天术后血栓高发危险因素预防DVT形成的开始时间和时限2016版骨科需求的检测项目-早、快、准VTE经常得不到及时诊治所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现DVT致死性肺栓塞手术损伤血管内皮损伤→凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。术后制动血流瘀滞→加重血管内皮损伤，利于血栓形成。血液成分改变促凝物质、炎性物质→加重高凝状态。骨外科术后：血栓形成的机制血栓骨外科术后：血栓形成的机制骨科手术前后D-二聚体动态监测张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义.中国实用医药2010年12月第5卷第35期结论:血浆D-二聚体是目前预测骨科术后深静脉血栓的发生比较快速、简便、敏感的实验室指标，可为术后并发DVT的早期临床预测和诊断提供依据。用药检测：特殊人群必须进行监测低分子量肝素、阿哌沙班等抗凝效果受患者肾脏清除率影响；低分子量肝素抗凝效果受患者抗凝血酶（AT）活性影响抗凝效果，个体差异较大；对于体重过高或过低、肾功能不全、婴幼儿、儿童、孕妇、高龄、出血倾向、癌症、效果不佳者，均应监测，调整剂量。有意外出血时抗Ⅹa活性检测可提供鉴别线索。常用的血凝实验室检查检查目的止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查临床应用--主要凝血试验活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDPAPTT的临床意义APTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。

PT的临床意义PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。

DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：

高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.85－1.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI

，参考值为0.８-1.５INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围

1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)

2．原发、继发性静脉血栓的预防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)

4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5)

5．INR缩短：表示高凝状态。

不适用INR的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆。

血浆纤维蛋白原测定Fg

参考值：2-4g/L[意义]

减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶

2．DIC晚期（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期TT的临床意义TT延长

1、

血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)

2、

循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：<5mg/L意义：

1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。

2.可作为血栓形成的观察指标

参考范围D-二聚体>

300μg/L

，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体>500μg/L时，就可以确定有血栓形成。D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。

另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测各种外科手术患者DVT的发生率

（未预防）外科手术分类DVT发生率（%）妇科大手术患者15～40泌尿外科大手术15～40神经外科15～40普通外科20～40单纯下肢骨折20～45股骨骨折40～60大创伤40～80髋和膝部关节置换术40～84脊髓损伤60～80

创伤/骨折恶性肿瘤+化疗髋部骨折（50%-75%）肾病综合征脊髓损伤（50%-100%）血小板异常慢性呼吸系统疾病外科手术后血液粘稠度升高疝修补术（5%）各种原因的制动/长期卧床腹部大手术（15%-30%）长途航空或乘车旅行冠状动脉搭桥术（3-9%）克隆氏病真性红细胞增多症脑卒中（30%-60%）巨球蛋白血症人工假肢充血性心力衰竭（12%）高龄、肥胖、吸烟急性心肌梗死（5%-35%）妊娠/产褥期（比同龄非妊娠>5倍）口服避孕药，每年1-2/万75%的DVT发生于分娩前绝经后激素替代疗法（增加3倍）66%的PE发生于分娩后获得性因素外科手术（尤其骨科：四肢、关节、脊柱）防止VTE监测手术前可查D-dimer一次，作为基础值，1.手术后2天后开始连续监测D-dimer2.一周后每周1~2次，至1个月3一月后每月一次，直到康复出院DVT的预防

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提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;②治疗3日时的血小板计数低于100×109/L;③APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％；③D—二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：108.5%±5.3%临床意义：1.活性增高可导致出血，见于血友