左敏静 胃癌的CT诊断及TMN分期

胃癌的CT诊断及TNM分期南大二附院CT室左敏静胃癌CT诊断价值早期胃癌：CT诊断意义不大进展期胃癌：胃壁内的浸润壁外的浸润淋巴结转移情况有无远处器官转移检查前4小时禁食检查前胃充盈：对比剂阳性对比剂：0.5~1%碘水阴性对比剂：水、空气——常用水：扫描前10分钟肌注654-220mg，即刻口服温开水800mlCT检查前准备CT扫描方法平扫+三期动态增强螺旋CT扫描范围：从膈顶至肾下极参数：层厚5cm，根据需要可拆薄、重建三期动态增强：肘静脉注药后（流速2.5-3.0ml/s）25s动脉期：可发现轻微胃壁增厚，早期胃癌65s实质期：肿瘤强化最明显1.5min平衡期：胃壁多层结构变模糊，但肿瘤强化完全，有助于判断有无邻近器官受侵。平衡期着重于肿瘤的T分期。正常胃壁CT表现充盈良好的胃壁，厚度小于5mm大部分呈单层结构，少数呈三层结构内层：粘膜层——高密度中间层：粘膜下层——低外层：肌层和浆膜层——高正常情况下的胃壁增厚贲门部：移行、无强化、边缘光整胃窦幽门前区：均匀、无强化、边缘光整局部痉挛收缩：外形凹陷、前后对称、无强化、边缘光整光整正常情况下的胃壁增厚——贲门部正常情况下的胃壁增厚——胃窦幽门前区正常情况下的胃壁增厚——局部痉挛收缩胃癌的胃壁胃壁明显增厚，异常强化表面不规则：隆起、溃疡侵犯浆膜层可致浆膜层毛糙、隆起h33912G65590胃癌的CT表现胃壁不均匀增厚增厚的胃壁异常强化可有周围侵犯、淋巴结转移及远处血行转移G65596G65588①③②④胃癌的TNM分期T分期T：代表原发肿瘤T1：肿瘤仅限于粘膜或粘膜下层。T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及浆膜层T4：肿瘤侵及周围脏器和组织T1(早期胃癌）CT表现类似正常胃壁显示多层结构，粘膜下层的低密度带完整动脉期和实质期：病变区粘膜强化明显平衡期：强化消失明显胃癌T1进展期胃癌T2、T3CT表现胃壁增厚浆膜层光整周围脂肪间隙清楚T2平扫动脉期：内层强化明显实质期：病灶区强化逐渐扩大、深入，贯穿整个病灶平衡期：整个病灶全部强化进展期胃癌（T2、T3）强化表现胃壁增厚浆膜面毛糙、不规则周围脂肪间隙内可有结节状或带状影T3平扫H36615T2H34150T3T2、T3鉴别浆膜层轮廓征象胃周脂肪征象区分存在一定困难消瘦患者胃周微浸润胃壁周围的条索影可能为炎性纤维化病灶T4CT表现胃壁增厚、明显延时强化与邻近器官间脂肪间隙消失判断胃癌是否侵犯周围组织器官（T4）脂肪间隙消失（判断直接侵犯易过度，应结合多平面重建多方位观察）接触面形态改变密度改变（可靠征象）T3H27126T4病理：胃窦低分化腺癌，癌组织侵及胃壁全层及胃壁外脂肪组织H34036T4G65599T4术中探查：胃体小弯侧可及一约6.0*5.0cm大小的质硬肿瘤，突破浆膜层，与后腹膜、胰腺浸润粘连，胃小弯侧可及淋巴结肿大。N分期N0：无淋巴结转移N1：为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移N2：远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移，或第2站淋巴结的转移N3：第3站淋巴结转移胃癌淋巴结的分组第1站1贲门右2贲门左3胃小弯侧4胃大弯侧5幽门上6幽门下10脾门旁第2站7胃左动脉干8肝总动脉干11脾动脉周围13胰十二指肠后第3站9腹腔干动脉周围12肝十二指肠韧带内14肠系膜根部15结肠中动脉周围16腹主动脉旁按胃的淋巴结引流途径，把胃淋巴结分为3站、16组新的胃癌N分期已不再以淋巴结转移部位进行分站，而是以转移数目进行分期N0区域淋巴结无转移N1区域淋巴结转移1~2枚N2区域淋巴结转移3~6枚N3区域淋巴结转移7枚以上N3a区域淋巴结转移7~15枚N3b区域淋巴结转移≥16枚胃癌淋巴结转移规律由病灶周围近组淋巴结向远组淋巴结转移由胃周浅组淋巴结向深组淋巴结转移由深组淋巴结向腹膜后组淋巴结转移少数情况下也存在着跳跃式转移影响CT对胃癌阳性淋巴结的检出因素检查设备检查方法（含扫描技术）患者胃周脂肪的多少淋巴结的大小、部位阳性淋巴结的诊断标准看片医生对阳性淋巴结的认识观察方法：逐组、连续层面观察，工作站观察优于胶片观察G65590N2胃周小淋巴结，直径≤5mm病理：胃小弯找及淋巴结11枚中的2枚及胃大弯找及淋巴结7枚中的1枚均见癌组织转移；阳性淋巴结的判断大小以长径大于10mm为标准，显得过于迟缓；少数直径小于1.0cm的淋巴结镜下可发现转移。用淋巴结截面最小径（短径）5~10mm作标准比长径更可靠。单纯以长径或短径作标准难免局限，结合其形状：短/长比值≥0.7。胃癌的阳性淋巴结诊断标准是一个有争议的问题，应从观察淋巴结的大小、形态、强化特征等方面入手形态正常淋巴结趋向于槟榔状或豆形，而转移性常呈圆形或球形。强化特征无论淋巴结大小是否正常，只要发现淋巴结边缘强化而中心存在非强化的坏死区，即可诊断转移。此征象已被认为转移瘤的可靠影像征象。H33912N1H34150N3a小弯侧找及淋巴结4枚中的3枚，大弯侧找及淋巴结9枚中的4枚及送检（第八组）淋巴结1枚，均见癌组织转移。H34808N3b肿瘤位于胃窦小弯侧，约4cm*3cm大小，已侵犯浆膜层及部分网膜组织，周围淋巴结肿大，胃小弯侧胃外浸润严重。送检（第三组）淋巴结2枚、（第六组）淋巴结3枚均见癌组织转移。M——远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移常见转移器官：肝、肺、卵巢、腹膜、肠系膜等卵巢：Krukenberg瘤（库肯伯瘤）——附件包块腹膜：早期网膜粟粒小结节（难以诊断）晚期网膜饼——胃前下部大片块状软组织与前腹部分界不清楚CT对于胃癌在腹腔脏器和网膜的转移有独到的优势H25332卵巢转移H27647肝转移、网膜转移H35142网膜转移G59246左肾上腺、肝及肺转移鉴别诊断胃淋巴瘤胃是淋巴结外非霍奇金淋巴瘤的主要发病部位起源于胃黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，绝大多数为NHL，HD罕见。胃壁均匀性增厚，常大于1.0cm，胃周脂肪层多保留。胃壁弥漫性增厚，通常累及胃壁超过50%胃壁柔软，尽管胃壁广泛增厚，胃腔狭窄、梗阻罕见。淋巴瘤的淋巴结肿大通常比胃癌的大，均匀。h32361化疗3个月后复查鉴别诊断胃间质瘤来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤。以向腔内、外生长的肿块多见，可有中心坏死、溃疡形成或者钙化，平扫和增强密度可混杂，但一般强化较胃癌、胃淋巴瘤明显。CT对胃间质瘤良、恶性判断一般基于肿块的大小、形态、内部密度、强化程度以及肿瘤与周围组织关系。H11944G42105H20929思考：胃癌TNM分期？动脉期静脉期平衡期同一患者，采用宽窗宽观察②①③④⑤⑥影像分期：T3N0M0术中所见：腹腔内无腹水，腹膜光滑，无结节；肝脏大小正常，表面光滑，未见结节及肿块；胃窦前壁小弯侧触及一直径约3.0CM质硬肿块，未穿透浆膜，周围无明显肿大淋巴结，网膜未见种植灶；其他腹内脏器未发现明显异常。临床分期：T3N0M0病理：胃