硬膜穿破后头痛

硬膜穿破后头痛（PDPHA)：

怎样不让麻醉医生也头痛24岁，女，身高162cm,体重65kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm,自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。病例是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？如何治疗硬膜穿破后头痛（post-duralpunctureheadache，PDPHA）？患者是否会接受预防性的血补丁疗法？

患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛硬膜外穿刺针误将硬膜穿破头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题列产科麻醉常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相关的产科索赔占第一位）PDPHA给患者带来很大痛苦抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解，无法照顾和喂养婴儿问题国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。症状有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经）第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较长，硬膜外血补片可改善症状。听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导至内耳。PDPHA的伴随症状一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量生理盐水会使头痛得以缓解。病因中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为20ml/h。若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。病因要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大。

PDPHA的发生与穿刺部位有关，还有相当的运气成分在内。对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针的选择212例患者，18-50y，27GQuinke针作脊麻，一半人在穿刺时穿刺针斜面方向与硬脊膜方向平行而另一半垂直结果：28例患者发生头痛，其中平行组4例，垂直组24例Flaaten的研究穿刺针越细PDPHA的发生率越低，尤其Quinke针更为明显。Vandam报道：20G针穿刺PDPHA发生率16%，24G针是6%；Kang观察到：26G针PDPHA的发生率是9.6%，27G针仅1.5%。穿刺针的选择33例误穿硬膜的患者，23例在第二产程腹部积极用力，另10例腹部未明显用力就直接行CS。结果：23例中有17例出现头痛，另10例中只有1例出现头痛原因：第二产程分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，这也可以解释为何产妇头痛的发生率比一般人高影响意外穿破硬脊膜后PDPHA的发生率的另一个因素——第二产程的管理推荐硬脊膜穿刺后应卧床休息预防PDPHA有研究观察了22-gaugeQuincke针打穿硬膜后随机平卧4小时和24小时后治疗效果。结果发现两组间PDPHA发生率无差别(4小时组为11.6%，24小时组为11.9%)。预防在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂口。

预防另一方法是鞘内注入生理盐水

CharsleyandAbram的研究：28名产妇在硬膜被意外打穿后接受鞘内补充10mL生理盐水，其中6名同时接受了鞘内置管。对照组为26名未鞘内注入生理盐水的患者，其中5名接受了鞘内置管。

结果：在未放置导管的患者中，生理盐水组31%患者发生了头痛，而对照组为62%（尽管发生率差别较大，但统计学上无意义）。需要硬膜外补充疗法的患者有更大的差别，生理盐水组为22名中有1名，非盐水组21名中有9名。在拔除硬膜外针前鞘内注入10mL生理盐水可减少硬膜外血液补丁疗法的需求量。结论：很难确定鞘内注射生理盐水或鞘内留置导管哪个方法更好。预防保守治疗：1一般在麻醉后，让患者卧床休息，适当补液，给予适当的镇痛及止呕药物.2积极药物治疗，如果保守治疗患者不见明显好转，可以尝试药物治疗。有创治疗：硬膜外注射生理盐水和硬膜外血补片治疗咖啡因可增加脑血管阻力、降低脑血流，被推荐治疗PDPHA。咖啡因组单次用药有效率为75%，二次用药总有效率达到85%。舒马曲坦（5-羟色胺受体激动药）是另一种强效脑血管收缩剂，可有效治疗偏头痛。它可与调控脑血管收缩的5-羟色胺受体结合。

药物治疗硬膜外生理盐水注射可能增加硬膜外间隙压力和减少脑脊液外漏。硬膜外生理盐水可使症状暂时缓解，一旦生理盐水被吸收，此效应消失。提示硬膜外持续输注生理盐水可能效果更好。

硬膜外注射生理盐水治疗PDPHA1960年，Gormley提出血液可用作充填物质堵塞硬膜破口的观点。在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人），在硬膜穿刺部位注射2～3mL血液可有效缓解头痛。注射容量问题。

Taiainen报道应用10mL血液时，成功率为91%。Crawford推荐20mL，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率达到了97%

硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7～14个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节段。血液更易于向头侧扩散。MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。EBP的原理背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的患者平均持续时间为27天）心动过缓EBP的并发症使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染控制后个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转关于EBPLoesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。EBP的治疗时机指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。

64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用EBP20ml组和假EBP组（抽血但不注入），两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性EBP的应用率无差异。

预防性应用EBPPDPHA仍是椎管内麻醉的并发症之一。主要系颅内CSF容量减少所致。PDPHA不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过EBP治疗。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治疗。小结是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？如何治疗硬膜穿破后头痛？患者是否会接受预防性的血补丁疗法？硬膜外穿刺针误将硬膜穿破在意外打穿硬膜后，置入了蛛网膜下腔导管。以2mL/hour的速率持续给予患者0.1%罗哌卡因和芬太尼µg/mL复合液。在分娩结束后，留置导管24小时。未发生PDP