肝内外胆管结石的外科治疗

肝内外胆管结石的外科治疗

如何才能做得更好？肝内胆管结石发病状况发病原因不明，与社会经济水平，营养不良，饮食习惯密切相关平均发病年龄50~60岁，东南亚高发，欧美少见，占胆石症的0.6~1.3%约10%病人合并有胆管癌，70%伴肝外胆管结石，50%伴胆囊结石约70~90%结石分布在肝左叶，以左外叶最多见。国内外肝胆管结石治疗现状来源及年份病例数术中结石清除率死亡率并发症台湾（2007年）12396%1.6%33.3%日本（2007年）38100%-23.7%东方肝胆医院（2010年）54（双侧）85%5.6%46.3%82（单侧）81%046.3%日本（2009年）8695%3.5%12%（癌变率）香港（2010年）5890.9%1.8%25.5%四川华西医院（2010年）47（解剖型肝切除术）95.7%06.4%59（限制性肝切除术）77.96%047.5%肝内胆管结石手术变迁80年代90年代后期90年代早期2000年以来肝外探查取石各种胆肠内引流大口径胆肠吻合联合胆道镜取石部分肝切除限制性胆肠内引流联合肝叶切除术中胆道镜现今的发病特点地域发病特点无变化，发病率未见下降多次手术与复杂手术后病例↑合并门脉高压、脾亢、终末期胆病↑癌变率无改变，治疗效果较HCC差内镜/腔镜治疗后病例↑外科研究与治疗的囧境近年来与肝内结石相关的“国自然”研究项目获批甚少罕有经注册的随机对照的外科治疗研究对结石的成因和流行病学研究几乎终止患病人群社会地位低下，经济困难少有外科治疗后长期和完整的随访研究反思一：30年来外科决策有哪些错误长期采用非直视下反复取石忽视了Oddi括约肌生理病理机能误认为胆肠吻合口越大越通畅，疗效越好未认识胆肠内引流的远期并发症，无严格的手术适应证追求应用微创技术，使Oddi括约肌受损↑Oddi括约肌与结石发生关系密切胆道蛔虫、CBD探查、EST→Oddi括约肌功能受损，甚至失功！Oddi括约肌单向阀门功能↓→返流→感染→结石人为破坏Oddi括约肌的操作和手术仍常见！！部分肝内结石是医源性损伤Oddi括约肌所致！反思二：为何、如何行胆肠内引流？随意行内引流，“旷置”Oddi括约肌是错误的手术！！肝外胆管缺损和Oddi括约肌失功是绝对适应证括约肌功能差者，难以确定是内/外引流更好（RCT）括约肌成形、CBD十二指肠吻合、Roux-en-Y胆肠吻合：术后胆管Ca发生率不同，推荐Roux-en-Y吻合内引流不应是肝内残石的补救措施胆肠吻合口：不应追求大，而应精任何扩大胆管的切口，破坏肝门胆管结构均不可取术中扩大胆管切口可导致术后疤痕狭窄形成LDLT的经验表明：吻合口解剖、血运、缝合才是关键，小吻合口狭窄率并不高！肝胆管并无肌层和蠕动，期望肝内结石通过大吻合口而坠入肠道是不现实的梦想，而胆肠返流可致胆管炎和结石形成如何对待错误的胆肠吻合如术中胆道镜提示：Oddi括约肌功能良好，则行“翻修外引流术”如Oddi括约肌失功，则取尽结石后行肝胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合，CBD远端关闭CBD已横断且吻合口严重狭窄者，应切除至正常肝胆管再吻合已有肝叶萎缩者联合肝叶切除仍有肝内残石者，可行联合T管胆肠内、外引流胆肠内引流应视为最后的选择？一旦施行内引流术，则废用了Oddi括约肌，胆肠返流难以避免“皮下盲袢内引流术”已很少应用，完全取净结石是目标，不能因为“有后路”而简化术中处理，但对残石者同时行内、外引流术是合理的从病理和生理来看，内引流应视为“最后的选择”，更多的是“无奈的选择”肝内胆管“千”枚结石①患者，女，51岁；“反复发作性胆管炎14年”入院15年前因胆囊结石及胆总管结石当地医院行胆囊切除术+胆肠引流术腹部超声：肝内胆管扩张，最宽内径0.5厘米，内扫及多枚直径约0.3-0.6㎝的小光团伴声影；脾脏增大CT与MRI+MRCP：肝内胆管多发结石、脾大肝内胆管“千”枚结石①肝内胆管“千”枚结石①已行CBD空肠侧侧吻合，淤胆肝硬化CBD吻合口下段严重狭窄切除吻合口及CBD下段行肝总管空肠Roux-Y吻合联合胆道镜反复取净结石（1545枚、42.7g）反思三：为何、如何行联合肝切除？肝内结石无法取净/合并纤维化和胆管狭窄/癌变是适应证目标是：取净结石、去除病灶，与HCC手术原则不同！切肝更多的是辅助取石综合技术取石，尽量保存肝脏/MRCP，3D-CT切肝前后行B-us和胆道镜检查，全面仔细观察以胆管为导向，二级胆管残端≈直径，仔细缝闭保留二级胆管残端≈直径联合肝切除易犯的错误术前对肝功能，肝硬化门脉高压评估不足（ICG15)追求“切净”而非“取净”结石，使残肝量↓肝内极高位胆道损伤“被迫”行内引流门脉海绵样变、癌变、侵及膈肌、门脉高压均为“危险因素”，肝叶萎缩、肥大、变位→易损伤PV、HV和IVC，“感染性肝病肝切除”血管、胆管损伤比例高双叶结石联合肝叶切除之手术死亡率在5%~10%！感染、损伤、肝衰是主要原因1例罕见的手术技术失误左外叶与右后叶结石联合双叶切除术后肝衰大量淡血性腹水，ICU救治一周，肝损害急查HA\PV超声，可见PV但肝内无门脉血流判断：PV左、右支缝扎切断！！PV主干无血流术者对肝内脉管在合并结石变异情况不了解、无准备！肝内结石肝切除常较HCC肝切除更为困难！反思四：肝内胆管狭窄普遍存在吗？胆管狭窄被认为是成石原因，其因果关系成疑如何判断原发性和继发性狭窄？“解除狭窄”可能更多的应争取切除狭窄仅仅满足于解除(扩大）狭窄胆管，而不能完全取出结石是“隔靴搔痒”采用机械扩张可致日后胆管狭窄加重甚至出血！应避免行“整合扩大胆管吻合口”的手术反思五：微创技术的误区肝内胆管多发结石通常不宜仅行内镜治疗，难以取净，且不能解决肝内病变。“双镜联合”技术：Oddi括约肌受损，远期结果？经肝内胆管术后反复胆道镜取石，“没有取不完的结石”？是错误观点。腹腔镜肝切除的利与弊，应慎重选择微创技术不宜用于“治标不治本”的治疗反思六：面对终末期胆病还能做些什么？如何找出部分仍可能手术治疗的患者？针对黄疸、肝硬化、脾亢、门脉高压。如何入手？如何个体化做好“损伤控制”手术？解决主要矛盾的“试探性分步手术”可能是明智选择，ALPPS可以选择吗？与患方充分沟通掌握其心理状态和底线肝移植仅是理论上最后的选择。典型病例③

患者，女，46岁；“反复右上腹疼痛伴黄疸5年余”1987年胆囊切除术；1992年胆总管切开取石+T管外引流术；2001年再胆总管切开取石+T管外引流术；肝功能ChildC级。结石巨脾胆管扩张肝内多发结石伴肝硬化门脉高压、脾亢小结肝内胆管结石特点：局部高发、多发并肝内病变、细菌定置、括约肌功能↓、高癌变率和不易根治清除，高复发率Oddi括约肌失功和胆道损伤是继发性结石形成的主要原因，胆道蛔虫症和手术损伤是括约肌失功的常见原因联合肝叶切除适应：局部纤维化、结石无法取净、慢性脓肿、癌变、严重胆管狭窄、常为“感染性肝切除”，双侧切除死亡率5%~10%小结Oddi括约肌失功和肝外胆道缺损应行胆肠内引流，当括约肌功能差时，如何选择内\外引流仍有争议不应行：未明确Oddi括约肌功能的内引流术；特别是胆总管十二指肠吻合术；盲目扩大拼缝肝门区胆管达到大口径吻合口；剪开胆道内脊扩大胆管开口……胆源性肝硬化有别