帕金森病痴呆2019

2019-4帕金森病痴呆诊断与治疗4概述1235PDD临床表现PDD的诊断标准鉴别诊断治疗原则23Jean-MartinCharcot概述

帕金森病痴呆（Parkinson,sdiseasedementia，PDD）4概述PD患者中PDD的发生率为24%～31%；在各种类型的痴呆中PDD占3%～4%；PD患者以每年10%的速度进展为PDD；大于36%PD初诊的患者存在认知功能下降。CummingsJL．JGefiaPsychiatryNeur01．1988．1：24-36．AarslandD，MovDisord．2005.20：1255一1263deLauLM，eta1．ArchNeurol，2005，62：1265—1269．Reidetal.,1989;Foltynieetal.,2004.PDD的危险因素明显的运动症状如强直和步态不稳（非震颤型）MCI（BroedersM,2013）视幻觉(Goetzetal,2008)高龄（广泛认可）患病时间，发病年龄，及运动症状的严重程度可能是重要危险因素，但仍有争议。(AarslandandKurz,2010)相关的基因(PARK1/PARK4/PARK8/PARK2型)5嗅觉减退可以作为PD进展为PDD的独立预测因素（TakedaA,2014）伴RBD的PD患者进展为PDD的风险增加(PostumaRB,2012,NomuraT,2013)性别、吸烟、低教育程度6PDD的危险因素4概述1235PDD临床表现PDD的诊断标准鉴别诊断治疗原则7锥体外系症状

认知功能障碍PDD的临床表现8精神行为异常91．锥体外系症状

姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见，而震颤相对少见锥体外系症状对PDD预测

对于左旋多巴的敏感性，相关的数据并不一致。曾经跌倒，患病时间长及摆臂减少。纵向研究表明，普通剂量左旋多巴即诱发运动障碍的PD患者智能衰退更显著。102．认知障碍

早中期PDD：主要表现为“皮质下痴呆”，以执行能力下降更为突出；晚期PDD：“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点，在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。认知下降的早期征象包括：日间睡眠时间增多视幻觉相对常见情感淡漠，注意力和集中力受损，健忘等症状加重首发症状为记忆力下降少见11认知障碍-注意力

(1)注意力：临床研究显示，29％的PDD患者也存在注意力的波动、减退及警觉性下降，表现为不能集中于相关的信息及加工过程12认知障碍-注意力临床诊断简要评估方法：①100连续减7，出现2次或以上错误；②从l2月份倒数至1月份，遗漏2个或以上月份、月份顺序错误或在90S内不能完成；以上均提示注意力下降。13认知障碍-执行能力(2)执行能力：测验中表现出执行功能的启动、维持、转换能力及解决问题能力的下降。词语流畅性(属于执行功能一部分)连线测验伦敦塔测验Wisconsin卡片分类1415认知障碍-执行能力

临床诊断简要评估方法：①词语流畅性：请患者在1min内说出尽可能多的动物名称，<11个／min提示执行能力异常；

②画钟试验：请患者画1个钟表，标明数字刻度，并指示出11点1O分。不能正确填写数字刻度或时间指向错误均提示执行能力异常。认知障碍-视空间能力(3)视空间能力：PDD患者视空间辨别能力下降极为突出，尤其在视觉分辨力、物体形状辨别及积木设计等方面减退明显。16临床诊断简要评估方法：MMSE量表中描摹画图试验。认知障碍-记忆力(4)记忆力：PDD患者可有记忆障碍，主要表现为检索型记忆障碍。17认知障碍-记忆力临床诊断简要评估方法：①MMSE量表中3项物体(皮球、国旗、树木)即刻和短期(3—5min后)回忆测验，回忆中忘记任何一项物体均视为记忆力受损；18认知障碍-记忆力②蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中的记忆检测部分。即刻回忆不计分，延迟回忆(5min后)≤3分，视为记忆力受损，线索回忆部分(分类提示和多选提示)不计分，它有助于临床医生区分编码型记忆障碍和检索型记忆障碍。19记忆读出下列词语，而后由患者重复上述过程重复2次5分钟后回忆

面孔天鹅绒教堂菊花红色不计分第一次

第二次

延迟回忆回忆时不能提示面孔[]天鹅绒[]教堂[]菊花[]红色[]仅依据非提示回忆计分

/5分类提示

多选提示

总分

/123.精神行为异常PDD患者幻觉的发生率45-65%，远高于普通PD人群。PDD与DLB患者幻觉都具有清晰和复杂的特点。PDD的妄想不如幻觉常见，约发生于30%的患者。203.精神行为异常重度抑郁的发生率在PDD患者中为13%，非痴呆患者为9%，均低于DLB，但显著高于AD患者。21烦躁不安合并抑郁在PDD和AD患者中发生率相似（40-58%）。焦虑与抑郁发生率类似（30~49%），且两者可能发生于同一患者。3.精神行为异常大样本的轻、中度PDD患者调查显示，54%患者出现情感淡漠。易激惹，愤怒，攻击行为不常见；AD常见。躁狂或轻度躁狂状态在PDD中较罕见。224概述1235PDD临床表现PDD的诊断标准鉴别诊断治疗原则23PDD诊断根据国际运动障碍学会(MDS)制定的PDD的诊断指南(2007版)，可采用如下诊断标准。相关标准的评估方案见下表1。24中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组．帕金森病痴呆诊断与治疗指南．中华神经科杂志，2011，44：635—636．PDD诊断注：a:此标准适用于年龄在80岁以下或接受10年及以上教育的患者，非此范围的患者可参考文献的标准。b:PDD患者日常生活能力的评估可采用日常生活能力量表(ActivityofDailyLivingScale，ADL)中的工具性日常生活活动量表来评估患者的服药、家庭财务管理、购物、乘交通工具等8个方面的内容。MDS推荐药丸问卷法(thePillQuestionnaire)评估认知障碍是否影响日常生活能力：(1)患者能准确地描述所服用的药物、剂量或颜色及服药的时间，表明无影响；(2)患者需在家属或照料者的提醒下讲述以上内容，但家属或照料者证明患者日常生活中在没有监督的情况下能安全可靠的服药，表明无影响，否则视为影响到日常生活能力；(3)患者即使在家属的帮助下也不能描述所服用的药物，表明影响到日常生活能力。c:100连续减7出现2次或以上错误，倒数月份遗漏2个或以上月份、月份顺序错误或90S内未完成25PDD诊断1．PDD临床诊断必备条件：①按照英国脑库PD诊断标准和2006年中华医学会神经病学分会PD及运动障碍学组制定的PD诊断标准确诊的原发性PD；②在此基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的认知障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力(如社交、家庭财务管理和药物服用等)。以上2项须兼具，缺一不可。26PDD诊断2.支持PDD诊断条件：①情绪或性格改变；②视幻觉；③日间过度睡眠；④各种形式的妄想及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表(NPI)进行评估，MDS推荐每项≧3分视为异常。27PDD诊断3.不支持PDD诊断条件：①存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆(VaD)诊断；②卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；③认知障碍可由明确的内科(系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等)、医源性因素(如服用抗胆碱能药物)或神经系统其他疾病解释。28PDD诊断4.在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床可能PDD：①注意力障碍，可有波动性；②执行功能障碍；③视空间能力障碍；④自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。29PDD诊断5．在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上可拟诊临床可疑PDD：30①存在其他认知域功能障碍(非4中所列)，如阿尔茨海默病(AD)型记忆障碍(记忆贮存困难，经过提示不能改善)；②不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；③存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。4概述1235PDD临床表现PDD的诊断标准鉴别诊断治疗原则31鉴别诊断1．DLB：波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和锥体外系症状是DLB临床表现的3主征。目前仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断。如果痴呆在锥体外系症状出现后1年以上才发生，则倾向于诊断为PDD；如果痴呆先于锥体外系症状出现，或者痴呆在锥体外系症状出现后1年以内即发生，则倾向于诊断为DLB。32鉴别诊断2．AD：通常认为AD属于“皮质性痴呆”，主要临床特征为以记忆损害尤其情景记忆损害为主的全面高级皮质功能障碍，包括失语、失用、失读、失认等，可以有淡漠、易激惹、缺乏主动性活动等表现。早中期PDD属于“皮质下痴呆”，以注意力、视空间能力及执行力下降更突出。晚期PDD亦表现为全面的认知功能减退，与AD较难鉴别。33鉴别诊断3．VaD：临床特征应包括以认知功能下降为核心表现的痴呆症状和有神经系统症状、体征和影像学证据的脑血管病，且两者存在明确的相关性。诊断PDD时应首先排除VaD的可能。344概述1235PDD临床表现PDD的诊断标准鉴别诊断治疗原则35治疗原则1．PDD患者应停用抗胆碱能药物(如苯海索)和金刚烷胺，并及早给予胆碱酯酶抑制剂治疗。36治疗原则2．PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B(MAO-B)抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。37治疗原则3．PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD治疗相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。MAO—B抑制剂及儿茶酚一氧位一甲基转移酶(COMT)抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。38治疗原则4．多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控制幻视等精神症状。39治疗原则—药物选择1．认知障碍重酒石酸卡巴拉汀可改善PDD患者的注意力、记忆力及执行功能(2个Ⅱ级证据，推荐水平B级)，对神经精神症状亦有不同程度的改善作用(推荐水平B级);多奈哌齐(1个I级和1个Ⅱ级证据，推荐水平B级);卡巴拉汀6～12mg／d、多奈哌齐5～10mg／d；主要的不良反应：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，部分患者震颤症状可有轻到中度加重，其他锥体外系症状并无明显加重。40治疗原则—药物选择2．精神障碍：氯氮平：改善PDD患者视幻觉、妄想等精神症状，且无加重锥体外系症状的副作用，因而AAN推荐应用氯氮平治疗PDD患者的精神症状(1个I级证据，1个Ⅱ级证据，推荐水平B级)。喹硫平：也可以考虑应用于PDD患者的精神症状治疗(1个Ⅱ级证据，推荐水平C级)。41治疗原则—药物选择其他：如利培酮、奥氮平等明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗(2个Ⅱ级证据，不推荐水平B级)。卡巴拉汀和多奈哌齐也有改善精神症状的作用(推荐水平分别为B级和C级)。42治疗原则—药物选择3．抑郁：目前尚缺乏针对PDD患者抑郁症状的治疗研究。临床研究表明，多巴胺受体激动剂普拉克索和MAO-B抑制剂具有确切的抗抑郁作用，对于不伴有精神症状的患者可以适量应