危重症患者营养支持课件

第十五章危重症患者营养支持综合教研室曾雪危重症患者营养支持学习目标掌握管饲营养和要素营养，危重患者营养支持时的评估内容、给予营养的途径

熟悉肠外营养治疗中的监测方法，各种营养途径的适应症及原则

了解代谢特点及饮食常规危重症患者营养支持重点危重患者给与营养的途径难点肠内、肠外营养途径的护理措施

危重症患者营养支持

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对营养支持的更深刻认识

营养不良营养不足营养过剩危重症患者营养支持

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对营养支持的更深刻认识过剩不足危重症患者营养支持

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对营养支持的更深刻认识

这也是营养不良的表现危重症患者营养支持营养支持

（NutritionalSupport,NS）应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶

60年代末，

StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质危重症患者营养支持营养支持的发展

早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充随着对机体代谢过程认识的加深，人们发现不同营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响危重症患者营养支持第一节概述一、危重症病人的代谢特点糖代谢紊乱能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱胃肠道功能改变危重症患者营养支持三大营养素的代谢特点糖原饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限蛋白质体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能

脂肪饥饿时的主要能量来源

手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低

体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质危重症患者营养支持糖代谢肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或轻度增加胰岛素水平正常或升高

高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏感性减弱

危重症患者营养支持蛋白质代谢

较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗大量尿氮排出氨基酸的糖异生增加危重症患者营养支持脂肪代谢

体脂动用，氧化利用率增加

提供外源性脂肪，亦难完全抑制体内脂肪分解危重症患者营养支持营养支持的必要性

较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢

大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率

提供及时、合理的营养支持有助于病人康复危重症患者营养支持二、营养状态的评定

营养评定：评估涉及病史、临床检查、人体测量和生化检查及多项综合营养评定方法等手段，综合判定人体营养状况危重症患者营养支持营养状态的评估

一病史

慢性疾病手术创伤应激状态各种原因较长时间不能正常饮食危重症患者营养支持营养状态的评估

二人体测量指标①体重与身高②三头肌皮褶厚度

(TSF)(体脂储存)③臂肌围(AMC)(肌肉储存)

危重症患者营养支持

晨起空腹，排空大小便后测量，常用指标：实际体重占理想体重百分比：±10%

体重改变百分比：3周≥5%-10%，负氮平衡体重指数：体重/身高，正常值为18-25，＜18提示营养不良,＞25为营养过剩体重（BW）危重症患者营养支持皮褶厚度（TSF）

测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等常用三头肌皮褶厚度，男性为12.5mm，女性为16.5mm，实测值在正常值的90%以上为正常，80-90%为轻度亏损，60-80%为中度亏损，＜60%为重度亏损危重症患者营养支持上臂围与上臂肌围上臂围（AC）：取上臂中点测量上臂肌围（AMC）：AMC=AC-3.14×TSF（皮褶厚度）

男性为24.8cm，女性为21cm，实测值在参考值的90%以上为正常，80-90%为轻度营养不良，60-80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良危重症患者营养支持营养状态的评估三生化及实验室检查1.蛋白质测定内脏蛋白测定：35-45g/L,＜20g/L为严重营养不良肌酐身高指数：＞90%为正常2.氮平衡:正氮平衡，负氮平衡3.免疫功能评定危重症患者营养支持营养不良的分类

①消瘦型营养不良能量缺乏型

②低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型③混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失型

危重症患者营养支持三营养支持的原则①消化功能正常经口进食，必要时肠外②不能进食但消化功能良好者，可管饲③不能管饲者可采用肠外营养危重症患者营养支持四营养支持的适应症无法从胃肠道正常摄入者高代谢状态患者胃肠道需要休息或者吸收不良者其他特殊病例危重症患者营养支持

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对营养支持的更深刻认识

肠内营养比肠外营养

更符合生理危重症患者营养支持第二节肠内营养

（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法优点：（较之肠外营养）

①营养素的吸收利用更符合生理

②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性

③给药方便、费用较低危重症患者营养支持肠内营养

（EnteralNutrition,EN）

临床医师的共识：

只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！

Ifitworks,useit!危重症患者营养支持肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：危重症患者营养支持肠内营养的禁忌证

肠梗阻、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用危重症患者营养支持肠内营养制剂分类

根据营养素预消化程度分：

①大分子聚合物:

自制匀浆膳大分子聚合物制剂

②要素膳危重症患者营养支持匀浆膳组成：天然食物磨成粉状，在调制成糊状进行鼻饲，由大分子营养素组成匀浆膳的配制：根据需要选定食物，将牛奶、豆浆、蔗糖煮沸后与食物混匀危重症患者营养支持要素饮食组成：人工精制而成的小分子营养合成剂，营养全面，无需消化可直接被吸收，成分明确，不含食物残渣和乳糖，携带方便，但口感差要素饮食的配制：根据需要取量，用50℃温水调成糊状，再用60-70℃温开水稀释1倍，最大浓度25%，热量密度1KC/ml，逐渐加量，配好后放置10min再使用危重症患者营养支持危重症患者营养支持肠内营养制剂分类

根据营养素配方成分分类：

①特殊配方制剂：免疫增强配方必需氨基酸配方高支链氨基酸配方

②调节性制剂（组件配方）危重症患者营养支持混合奶：由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食，方便低廉，营养素全面，PH值中性，易消化，适应性好组件型肠内营养制剂：以某种营养素为主的营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：浓缩营养液、高蛋白营养液危重症患者营养支持肠内营养的途径与方式

给予途径：经口、管饲

管饲，常用于经口摄入受限或不足时

经鼻胃管或鼻肠管胃造瘘（手术时或PEG）空肠造瘘（NCJ或PEJ）危重症患者营养支持肠内营养的途径与方式危重症患者营养支持肠内营养的途径与方式

输注方式

根据导管所在位置和胃肠道承受能力决定

分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者包括分次推注和分次输注

连续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，胃肠道耐受性差危重症患者营养支持肠内营养的输入途径：一次性投给：经胃管注入，200ml/次，6-8次/日；间隙性重力输注：接输液器输入，20-30ml/min,每次250-500ml/d,4-6次/日；连续经泵输注：40-150ml/h危重症患者营养支持肠内营养的并发症

喂养管并发症

—

鼻咽部和食管粘膜损伤

—

喂养管阻塞

原因：主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关危重症患者营养支持肠内营养的并发症

感染性并发症

—吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者

原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂

—腹膜炎

原因：空肠造瘘管滑脱危重症患者营养支持吸入性肺炎为最严重和最致命的并发症表现为呼吸、心率突然加快，并出现呛咳，X线表现肺有浸润影，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿治疗原则：一旦误吸立即停用，并迅速吸尽胃内容物，小量可鼓励咳嗽，颗粒食物需行纤维支气管镜检查并清除，应用药物治疗肺感染和肺水肿预防原则：进行肠内营养液注入时常规将床头抬高30-45°，注入前检查胃潴留情况，超过150ml，禁止注入，呼吸道有感染时，可考虑空肠造瘘危重症患者营养支持肠内营养的并发症

胃肠道并发症（最多见）

表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻（最常见）等危重症患者营养支持肠内营养的并发症

代谢性并发症

—高血糖

—水电解质代谢紊乱

危重症患者营养支持EN护理措施1.严格无菌要求24小时内用完危重症患者营养支持EN护理措施2.减少胃肠道不适①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天内，视适应程度逐步增至100

～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6－8h⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入

危重症患者营养支持EN护理措施3.预防误吸①选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位②估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100－150ml

延迟或暂停输注③病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物

危重症患者营养支持EN护理措施

4.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持造瘘口周皮肤清洁干燥危重症患者营养支持EN护理措施5.保持喂养管在位、通畅①妥善固定喂养管②避免喂养管扭曲、折叠和受压

③定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中

q4h及特殊用药前后用20－30L开水或N.S.

冲洗

危重症患者营养支持EN护理措施

6.准确记录

记录出入量观察生命体征监测实验室指标监测体重危重症患者营养支持第三节肠外营养

（ParenteralNutrition,PN）

美国外科医师Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”危重症患者营养支持1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.

危重症患者营养支持1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。

危重症患者营养支持危重症患者营养支持危重症患者营养支持肠外营养

（ParenteralNutrition,PN）

肠外营养

（ParenteralNutrition,PN）：经静脉途径提供人体代谢所需的营养

全胃肠外营养

（TotolParenteralNutrition,TPN）：禁食时所需营养全部经静脉途径提供危重症患者营养支持肠外营养适应证因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足消化道需要休息高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术特殊疾病营养不良者低体重儿危重症患者营养支持营养素及肠外营养制剂

葡萄糖

PN时主要的非蛋白质能源，供应总量不宜超过300－400g，约占总能量的50％－60％

危重症患者营养支持营养素及肠外营养制剂

脂肪

脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT

和结构脂肪乳剂，供给量约占总能量的20％－30％

脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理危重症患者营养支持营养素及肠外营养制剂

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质复方氨基酸：平衡氨基酸营养支持非平衡氨基酸营养支持与治疗

危重症患者营养支持营养素及肠外营养制剂

维生素和矿物质

水溶性

VitB,VitC

维生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

电解质

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等危重症患者营养支持PN输注方式与途径

输注方式全营养混合液（TNA

及AIO）

单瓶输注

输注途径

周围静脉

小于2W部分营养支持

中心静脉长期全量营养支持

危重症患者营养支持PN并发症

与静脉穿刺置管有关的主要并发症①气胸②血管损伤③胸导管损伤

④空气栓塞⑤导管错位或移位⑥血栓性静脉炎危重症患者营养支持PN并发症

感染性并发症

①导管性感染：穿刺部位感染导管性败血症

②肠源性感染

危重症患者营养支持PN并发症

代谢性并发症

①非酮性高渗性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血症或脂肪超载综合征④肝胆系统损害

危重症患者营养支持危重症患者营养支持危重症患者营养支持PN并发症

我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点危重