中医外科学-肠痈

肠痈肠痈为内痈。相当于西医急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆氏病等。本节疾病专指急性阑尾炎。3中医归属于“肠痈”范畴。《难经·四十四难》：大肠小肠会为阑门”“会者合也，大肠、小肠会合之处。分阑水谷、精血各有所归，故曰阑门。”《内经》：“天枢穴隐痛者大肠痈，其上肉微起者大肠痈”

《素问.厥论》“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可行，项不可顾，发肠痈不可治”。《金匮》总结了诊治肠痈的经验，对肠痈的病因，症候，治疗原则作了较为详细的描述。古籍阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的汇合点。

阑尾的解剖阑尾的解剖阑尾的位置8阑尾的血管

阑尾动脉为无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。阑尾静脉入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉炎及细菌性肝脓肿。阑尾的神经阑尾神经传入的背段在第10、11胸节当阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。病因病机饮食不节饱食后急剧奔走或跌仆损伤寒温不适情志所伤总因胃肠损伤，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。现代医学认为1、阑尾管腔阻塞，常见原因是淋巴滤泡明显增生，约占60％，粪石也是阻塞的原因之一，35％，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤是少见病因。管腔细，开口狭小，系膜短，阑尾卷曲。2、细菌入侵，由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高．妨碍动脉血流，造成阑尾缺血。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床表现初期：右下腹转移性疼痛，压痛固定，伴发热，胃肠道症状。酿脓期：右下敷麦氏点压痛固定，伴反跳痛、肌紧张，高热，胃肠道症状或右下腹触及包块。溃脓期：腹痛扩展至全腹，全腹肌紧。变证：慢性肠痈、腹部包块、湿热黄疸、内、外瘘形成。关于症状体征中需要明确的几个问题转移性右下腹疼痛初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏痛，而内脏神经是不能准确定位的。当炎症波及到阑尾的浆膜及系膜时，右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。部分患者无转移性腹痛，开始就是右下腹部疼痛。腹痛突然减轻的意义粪石、异物被排入盲肠，梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛即缓解，表示病情好转。阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力迅速减轻，腹痛即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。因此，腹痛突然减轻，不一定是好转。腹部体征（1）腹部外形与腹式呼吸：腹式呼吸减弱，穿孔伴弥漫性腹膜炎时，腹式呼吸完全消失，出现腹部膨胀。（2）腹膜刺激征：腹部压痛，肌紧张和反跳痛，这是诊断阑尾炎的主要依据。右下腹压痛是最常见最重要的体征，病人觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹可能就有压痛。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围扩大，程度也加重。穿孔合并弥散性腹膜炎时，全腹部压痛，但以右下腹最明显。盲肠后或腹膜后阑尾炎，前腹壁压痛可较轻。常见的压痛点①麦氏点（McBurney'spoint）：在脐与右侧髂前上棘连线与与脐连线的中外1/3交界处。②兰氏点(Lanz'spoint)：在两侧髂前上棘连线与中、右1／3交界处。③苏氏点(Sonmeberg'spoimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。④中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。腹肌紧张70％的病人有右下腹肌紧张；是感染扩散，局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果，是机体的一种防御性反应；多见于化脓性和穿孔性阑尾炎；肌紧张常和腹部压痛同时存在；肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。反跳痛反跳痛，以右下腹较常见；右下腹反跳痛阳性，表示有腹膜炎；当阑尾的位置较深，压痛和肌紧张较轻时，而反跳痛却明显，表示腹腔深部有感染。腹部包块化脓性阑尾炎时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾相互粘连形成团块；穿孔形成的局限性脓肿，在右下腹触到包块。特点是边界不清，活动度差，有压痛和反跳痛。包块表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密包绕，不宜于急诊手术。间接体征结肠充气试验：病人仰卧位，用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛为阳性。腰大肌征让病人左侧卧位，检查者将病人右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。阳性提示阑尾可能位于盲肠腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。闭孔肌征病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌。皮肤感觉过敏少数病人在早期，阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。咳嗽、轻叩腹壁可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾炎穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布，边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点连接构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。直肠肛门指检盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛，部分病人伴有肛门括约肌松驰现象未婚女性病人，肛检还能除外子宫和附件的急性病变。31实验室和辅助检查血液检查常有白细胞计数增多，中性多形核细胞也有增高；尿常规检查一般为阴性；X线检查一般用于诊断可疑的病例；B超对阑尾周围脓肿、妇科急腹痛或疑难病的诊断可能有帮助。诊断

主要依靠典型的病史、症状及体征。是临床上少数可以完全凭临床症状和体征获得确定诊断的疾病之一！鉴别诊断大叶性肺炎，或胸膜炎急性胃肠炎宫外孕急性盆腔炎右侧卵巢囊肿蒂扭转右侧输尿管结石溃疡病急性穿孔急性胆囊炎或胆管炎治疗原则1．急性单纯性阑尾炎：先行中西医结合非手术治疗，如病情发展及时中转手术。2．化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾。治疗原则3．阑尾周围脓肿：中西结合保守治疗，3－6月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。4．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应急诊手术。非手术治疗适应症急性单纯性阑尾炎；轻型化脓性阑尾炎；阑尾周围脓肿；伴其他器质性疾病而有手术禁忌症者。中西医结合治疗中医辩证论治及外用药物疗法西医抗生素及补液支持中药内服如何应用大黄牡丹汤【出处】《金匮要略》【主治】肠痈初起。证见少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻,脉滑数。【功效】泻热破瘀，散结消肿。阑尾清化汤【出处】天津南开医院方。【主治】急性阑尾炎蕴热期，或脓肿早期，或轻型腹膜炎。低热，或午后发热，口干渴，腹痛，便秘，尿黄。【功效】清热解毒，行气活血。金银花30克，蒲公英30克，牡丹皮15克，大黄15克（后下），川楝子9克，赤芍药12克，桃仁9克，生甘草9克。

薏苡附子败酱散【出处】《金匮要略》。【主治】肠痈内已成脓，身无热，肌肤甲错，腹皮急，如肿状，按之软，脉数。现用于急性阑尾炎脓肿已成，或慢性阑尾炎急性发作，腹部柔软，压痛不明显，并见面色苍白，脉弱等阳虚证候者。【功效】排脓消肿。四黄散（黄连，大黄，黄柏，黄芩）用醋或水调成糊状，敷于腹部，保持湿润，每日1-2次，适用于各型阑尾炎。灌肠:毛冬青液300毫升，保留灌肠，每日2次，清热解毒。外治疗法手术治疗适应症：1.急性单纯性阑尾炎和急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术2.阑尾周围脓肿视病情决定是否手术。3.小儿、老年和孕妇阑尾炎。手术的具体方式１、开放式手术切除。２、腹腔镜下微创手术。传统阑尾切除术的要点

切口选择寻找和暴露阑尾处理阑尾系膜、阑尾动脉处理阑尾根部缝合切口关腹腹腔镜下微创切除是不是阑尾切掉了就没事了？阑尾切除术后并发症出血切口感染粪瘘腹腔脓肿阑尾残株炎粘连性肠梗阻阑尾炎是多发病常见病，应该学会简单的判断。自残？这是一件真实的事，时间是1961年4月，地点俄罗斯Novolazarevskaya南极考察站，第6次南极考察团成员中唯一的一名随队医生，29岁的LeonidRogozov感觉右下腹疼痛难忍，