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生产许可证编号：宠物添加剂预混合饲料生产许可申请书产品品种：固态宠物添加剂预混合饲料□半固态宠物添加剂预混合饲料□液态宠物添加剂预混合饲料□企业名称：（公章）联系人：联系方式：申请事项：设立□续展□增加或更换生产线□增加产品品种□迁址□申报日期：年月日中华人民共和国农业农村部制表1企业基本情况企业名称生产地址通讯地址及邮编法定代表人统一社会信用代码住所（注册地址）企业类型注册资本（万元）固定资产（万元）所属法人机构信息名称

住所统一社会信用代码法定代表人企业类型联系人联系电话传真组织机构代码主要机构设置及人员组成

机构名称人数人员总数其中专业技术人员企业简介：表2产品基本情况生产线序号生产线一生产线二生产线三生产线名称生产能力（吨/小时）（支/小时）（升）产品品种产品系列表3生产设备明细表生产线名称及序号序号设备名称型号规格材质生产厂家出厂日期(年月)技术性能指标表4检验仪器明细表序号仪器名称型号规格生产厂家出厂日期（年月）出厂编号技术性能指标表5主要管理技术人员及特有工种人员登记表序号姓名职务职称学历所学专业获证书时间、种类及编号发证机关注：“证书”指与企业

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