重型颅脑损伤血钠异常临床特点及治疗

重型颅脑损伤血钠异常临床特点及治疗一.流行病学和定义

随着交通工具的广泛使用，颅脑损伤的发病率呈现逐年上升趋势，重型颅脑损伤的定义为患者受到伤害后昏迷6h以上或者出现再次昏迷的现象。

血钠紊乱是颅脑损伤特别是STBI患者常见并发症。钠代谢紊乱其对患者影响较大，若得不到及时正确的诊断和治疗，严重时影响原发疾病的治疗，甚至危及生命.1.临床资料2014.1-2016.5NICU收治的8例临床检验结果示血钠紊乱的STBI。其中男7例，女1例，年龄在25-66Y，平均年龄57Y。

2.临床特点：8例患者的性别，年龄，既往史，入院诊断，入院GCS评分，血钠异常开始和治疗时间，影像学表现（头颅CT）

2.入选标准：①STBI；②血钠异常二.资料与方法

病例1病例2病例3病例4病例8病例5病例7病例8病例6病例年龄（岁）性别入院GCS既往史异常开始时间血钠值(137-147mmol/l)治疗时间（天）125男6无第5天154.7mmol/l2第18天122mmol/l10266男8糖尿病，冠心病第3天155.2mmol/l2第10天131.7mmol/2363男5高血压，冠心病第5天161.7mmol/l3第13天127mmol/l4462男5高血压，心脏病第13天131mmol/l2第15天164.2mmol/l2562男7无第4天147.5mmol/l2660女7无第2天130.1mmol/l2760男7无第2天130.1mmol/l2859男4无第3天149mmol/l8病例资料8例STBI患者入院时意识昏迷，GCS评分＜9分；8例患者中3例患者脑挫伤部位在双侧额叶，3例患者脑挫伤部位在单侧额叶，2例患者在单侧颞叶，2例患者脑室积血，4例患者外伤性蛛网膜下腔出血，3例患者弥漫性轴索损伤；2例表现为高钠血症；3例早期表现为高钠血症，继而表现为低钠血症；1例患者早期表现为低钠血症，继而表现为高钠血症；2例早期表现为低钠血症三.结果1.血钠紊乱常见病因

四.讨论①非医源性因素：1）营养摄入不足；2）排泄增加；②医源性因素：1）脱水剂，含钠液体，糖皮质激素；2）急性应激性胃溃疡；3）昏迷状态，渴感机制丧失，特别是老年患者，肾脏功能减退；4）中枢性高热，代谢性酸中毒，机械通气或气管切开不显性失水等；5）各种引流液丢失。2.高钠与低钠的发病机制

高钠血症通常反复输入高渗液体及昏迷患者口渴机制丧失致ADH分泌不足引起高钠。低钠血症通常由于不能抑制ADH分泌存在肾脏水排泄功能障碍出现水负荷过多而造成低钠。临床分为抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）(高血容量性)和脑性耗盐（CSWS）（低血容量性）。脑脊液循环受阻颅底骨折脑积水脑水肿脑脊液漏和/或颅内感染下丘脑-垂体功能受损ADH分泌异常3.临床表现

多出现在入院后3—7d，此也为脑水肿高峰期，早期常被颅脑损伤本身症状所掩盖，易误诊脑水肿加重，精神异常,意识改变,癫痫，血管痉挛等

中枢神经系统功能障碍，包括嗜睡或烦躁，易激惹，肌张力增高，四肢抽搐，昏迷，甚至死亡。脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致静脉破裂而出现局部脑出血和蛛网膜下腔出血。（一）高钠血症的治疗措施：1）停止钠盐输入；2）补充血容量；3）留置胃管，鼻饲温开水，纠正速度不宜过快；4)积极控制感染，降温，治疗原发病；5）血糖监测；6）病情允许的情况下，停用高渗性脱水剂，但高颅压者仍继续使用；7）若保守治疗不理想，连续性肾脏替代疗法（CRRT）。4.治疗措施补水量公式：补水量=[血清钠测得值mmol/L-142]*体重（kg）*常数(男性常数为4，女性为3，儿童为5)当日补给计算量的1/3，平均分成4-6次鼻饲CSWS和SIADH的鉴别诊断指标CSWSSIADH血容量减少增加盐平衡负平衡不定脱水症状和体征明显无体重减少增高或不变肺毛细血管楔压减少增高或正常CVP减少增高或正常红细胞比容减少增高或不变渗透压增高或正常下降BUN和Cr增加正常血清蛋白增加正常血钠降低下降尿钠降低或增高增高血钾增高或不变降低或不变血尿酸正常降低（二）低钠血症的治疗措施：1）SIADH:①限制液体入量每＜750ml/d:成人控制在＜1000ML/d，儿童在10ml/（kg.d）；②顽固性者ACTH50Uim，1次/d；③对于严重低血钠（血钠＜105mmol/l）或发生癫痫或昏迷时通过静脉给予高渗盐予以部分纠正，或速尿和高渗盐联合治疗。2）CSWS：

①给予补钠补液治疗，低钙同时补钙，换用白蛋白和速尿控制脑水肿；

②轻度或中度低钠者先补给总损失量的1/2,再加每日生理量4.5g（等渗GNS或0.9%NS）；

③重度低钠者先补给总损失钠量的1/3，再加每日生理量4.5g，先以3%高渗盐水200-300mlivgtt，其余等渗GNS或0.9%NS，q4h或q8h。每日补钠量血清钠计算：补钠量（mmol/l）=（血清钠正常值143-血清钠测得值）*体重*常数（男性为0.6，女性为0.5），按17mmol/lNa相当于1gNacl换算成盐水量，加每日生理量4.5g监测血钠，尿钠，每小时出入量，血压，心率等，维持水钠平衡血钠浓度纠正后，仍需继续实验室监测，继续补充钠盐巩固疗效临床上老年STBI患者常合并心脑血管疾病，肝肾功能减退，术后更易并发血钠异常，较难纠正，需临床重点监测（血钠，尿钠，每日出入量，中心静脉压，肝肾功能，血压，心率等）；早期昏迷状态，特别是GCS评分低，摄食困难，渴感机制丧失，及大剂量脱