营养筛查与营养评估(更新)

肿瘤患者营养筛查与营养评估(NutritionalScreening&NutritionalAssessment forCancer

Patients)许红霞 教授陆军军医大学大坪医院

临床营养科2017-11-19 郑州Ø 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高Ø患者营养状态与临床结局密切关联NatRevCancer.2014;14(1

):754-762.CancerJ.2015;21(2):1

7-122.肿瘤患者肿瘤恶液质患者（50-80%）恶液质相关死亡率（20-40%）NatRevCancer.2014Nov;14(1):754-62.AnnuRevNutr

2006;26:435-61.1903patients.Overall,39%ofpatientswere

malnourished.MalnutritionwasdefinedasBMI<18.5inpatients<75yearsoldor<21inpatients≥75yearsoldand/orweightlossgreaterthan10%sincedisease

onset.JPENJParenterEnteralNutr.

2014;38(2):196-204.中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会INSCOC项目纳入的23618例肿瘤患者初步数据显示：中国肿瘤患者营养不良发生率（PG-SGA≥4分）为57.6%。INSCOC项目显示中国肿瘤患者

营养不良发生率高 科学的营养筛查和营养评估对肿瘤患者尤为重要A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventionin

AdultsCharlesMueller,CharleneCompher,DruyanMaryEllenandtheAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors.JPENJParenterEnteralNutr.2011

Jan;35(1):16-24.营养筛查、评估、干预标准流程Step4：营养监测Step3：营养治疗Step2：营养评估Step1：营养筛查营养治疗Step

1-4一级诊断营养筛查二级诊断营养评估三级诊断综合测定营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查营养不良营养不良程度人体成分重要器官功能心理与应激炎症与代谢所有患者筛查阳性患者及特殊人群如所有肿瘤患者评估阳性患者营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会营养诊

断一级诊断----营养筛查(nutritional

screening)筛查对象 所有患者JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.ComprehensiveAccreditationManualforHospitals.Chicago,IL:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;

2007.实施时机入院24h实施人员护士&营养师美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)规定：营养筛查是入院流程中必不可少的环节，所有患者应在入院24h内常规行营养筛查。该工作由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。一级诊断----营养筛查筛查分类营养不良筛查ASPEN：是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。营养风险筛查(nutritional

risk)营养不良风险筛查(riskof

malnutrition)ASPEN是营养不良风险的筛查，ESPEN是不良临床结局风险的筛查ESPEN：现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不良临床结局的风险。而不是出现营养不良的风险。è Complication

Rateè Life&Death

Rateè LengthofHospital

stay有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险筛查营养不良风险筛查营养不良筛查工具目的结果NRS

2002MUST，MSTBMI，IBW发现不良临床结局的风险发现营养不良的风险发现营养不良有营养风险，无营养风险高、中、低营养不良风险或有、无营养不良风险有无营养不良采用方法一级诊断----营养筛查适用一般成年住院患者。Score≥3提示存在营养风险国际通用的筛查工具，适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师或社工等使用。体重及BMI较为常用；IBW：实际体重为IBW的90~109%为适宜，80~89%为轻度营养不良，70~79%为中度营养不良，60~69%为重度营养不良ClinNutr.2003

Jun;22(3):321-336.基于128个随机对照临床实验ClinNutr.2003

Jun;22(3):321-336.Score≥3：(最高=

7分)病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。Score＜3：暂不进行临床营养支持，但需每周询访病人；如计划接受一大手术,应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生。NRS2002

在中国的应用2004年起，

蒋朱明等进行了NRS2002对中国住院患者营养风险筛查的可行性研究，结果证实结合中国人群BMI正常值,

应用NRS2002对中国住院患者进行营养风险筛查并判断是否需要营养支持是可行的。2004年， 中华医学会肠外肠内营养学分会主持了中国首次大城市大医院住院患者应用NRS2002进行营养风险筛查，对大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于中国住院患者。中国临床营养杂志,2005,13(3):137-141.NRS2002

在中国的应用NRS2002

在中国的应用中国临床营养杂志.2006,14(4):

263中国临床营养杂志,2007,15(1):13-15.营养支持对有营养风险患者临床结局的影响Nutrition.2010;26(1

-12):1088-1093.Nutrition.

2012;28(10):1022-1027.

营养支持对有营养风险患者临床结局的影响 可对营养状态和疾病等多种因素进行综合考虑；简单易行， 是否有营通过病床 养风险存边问诊和 在；简单测量即可基本评价医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗；可以多学科应用、医护均可操作。NRS-2002的主要优点二级诊断----营养评估(nutritional

assessment)内容对营养筛查发现有营养风险、营养不良风险的患者，对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应该常规进行营养评估，通过营养评估可以知晓有无营养不良及其严重程度。方法目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、MNA等。评估时机与实施人员营养评估应该在患者入院后48小时内完成，由营养护士、营养师或医师实施。，Subjective

GlobalAssessmentPatient-GeneratedSubjective

GlobalAssessmentMiniaturenutritionassessment工具优点备注主观整体评估SGA患者主观整体评估PG-SGA微型营养评估MNAASPEN推荐，其结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。目前评估的“金标准”

。是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具。是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。专门为老年人开发的营养筛查与评估工具。MNA比SGA更适合于65岁以上老人。加拿大Jeejeebhoy团队1982年发明美国Ottery

FD于1994年提出MNA主要用于社区居民也适用于住院患者及家庭照护患者。二级诊断----营养评估评估方法患者主观整体评估（PG-SGA）是在主观整体评估（SGA）的基础上发展起来的，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。OtteryFD.Rethinkingnutritionalsupportofthecancerpatient:thenewfieldofnutritionaloncology.SeminOncol.

1994;21(6):770-8.PG-SGA体重摄食情况症状活动和身体功能疾病与营养需求的关系代谢方面的需要体格检查总体评估结果包括定量评估及定性评估。患者自我评估医务人员评估26（一）患者自评表（A评分）患者自我评估内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面，将上述四个方面的结果相加即为A评分。见表1表1

患者自评表1、体重目前我的体重约为kg；

1个月前体重约为kg；6个月前体重约为

kg在过去的2周，我的体重增加(0)1个月内体重下降评分6个月内体重下降≥10%4≥20%5-9.9%310-19.9%3-4.9%26-9.9%2-2.9%12-5.9%0-1.9%00-1.9%2周内体重下降1总分减轻(1) 没变化(0)工作表1 体重评分2、进食情况

（举例）在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：比以往少(1)我目前进食没变化(0) 比以往多(0)正常饮食(0)少量固体食物(2)只能口服营养制剂(3)正常饮食，但比正常情况少(1)只能进食流食(3)几乎吃不下什么(4)只能通过管饲进食或静脉营养(0)在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。3、症状近2周来，我有以下问题，影响我的进食：恶心(1)呕吐没有食欲，不想吃(3)便秘(1) 腹泻(3)口干(1)食品没味吃饭没有问题(0)(3)口腔溃疡(2)(1)食品气味不好(1)吞咽困难(2) 一会儿就饱了(1)疼痛

(部位)(3)本项其症他状为

近2周_(内如经抑常郁出，现经的济症，状牙，齿偶)(1尔)

一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+3＝11分。4、活动和身体功能

（举例）在过去的1个月我的活动正常,无限制(0)不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。A评分＝1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和身体功能评分（二）医务人员评估表（B、C、D评分）医务人员评估内容包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查三个方面，分别为B、C、D评分，见表26

代谢方面的需求（工作表3）无应激 低度应激 中度应激高度应激本项记分7

体格检查（工作表4）本项记分表2

医务人员评估表5

疾病与营养需求的关系（工作表2）相关诊断（特定）原发疾病的分期 I II III

IV；其它年龄 岁本项记分疾病（B评分）相关诊断(特定)

年龄

岁见工作表2原发疾病的分期 I II III IV;

其它；工作表2 疾病评分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。疾病评分癌症1AIDS1呼吸或心脏病恶液质1存在开放性伤口或肠瘘或压1疮1创伤1年龄超过65岁总分应激状态（C评分）见工作表3目前体温

℃ 如果为发热，发热持续时间

小时；是否用糖皮质激素□是药名

最大总剂量/天(mg)

□

否工作表3 应激评分）应激无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热无37.2-38.3oC38.3-38.8

oC>38.8

oC发热持续时间无<72小时72小时>72小时是否用激素无低剂量（<10mg强中剂量（10-30mg强大剂量（>30mg（强的松）的松或相当剂量的的松或相当剂量的其强的松或相当剂其它激素/d）它激素/d）量的其它激素/d总分项目0分 1分 2分 3分脂肪储备眼眶脂肪垫三头肌皮褶厚度下肋脂肪厚度总体脂肪缺乏程度评分肌肉状况颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）肩部（三角肌）骨间肌肉肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）大腿（四头肌）小腿（腓肠肌）总体肌肉消耗评分液体状况 踝水肿骶部水肿腹水总体水肿程度评分

本项总分 表4 体格检查图1 眼眶脂肪垫说明：检查眼眶脂肪时，应观察眼眶有无凹陷、眉弓是否突出。正常人眼眶无凹陷，眉弓不突出。眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出记1分；眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓明显突出记3分；介于二者之间，记2分。图2 三头肌皮褶厚度说明：检查三头肌皮褶厚度时，前臂内收90o弯曲，拇指与示指对捏皮肤，不要捏起肌肉。健康人有大量脂肪组织；感觉与正常人相差无几，略少，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，记3分；介于二者之间，记2分。图3 下肋脂肪厚度说明：检查下肋脂肪厚度时，先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓。健康人拇指与示指两指间很厚，看不到肋骨；感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓，记1分；两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出，记3分；介于二者之间，记2分。肌肉丢失观察部位及次序说明：检查颞部（颞肌）时，让患者头转向对侧，直接观察颞部（太阳穴）有无凹陷。健康人看不到明显的凹陷；轻度凹陷，记1分；凹陷，记2分；显著凹陷，记3分。图4 颞肌图5 三角肌说明：检查锁骨部位（胸部三角肌）时，主要观察看锁骨是否凸出。健康男性看不到锁骨，女性可以看到锁骨但不凸出；锁骨部分凸出，记1分；凸出，记2分；明显凸出，记3分。检查肩部（三角肌）时，双手自然下垂，主要观察肩部是否凸出及肩峰形状。健康人肩峰呈圆形；肩峰轻度凸出，记1分；肩锁关节方形，骨骼凸出，记3分；介于二者之间，记2分；图6 骨间肌肉说明：检查骨间肌时，主要观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷，健康男性拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦。拇指和示指对捏时，虎口平坦，记1分；平坦和凹陷，记2分；明显凹陷，记3分。图7 肩胛部肌肉说明：检查肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）时，患者双手向前平伸，看肩胛骨是否凸出。健康人肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷。肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷，记1分；肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷，记2分；肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷，记3分。图8 股四头肌说明：大腿（股四头肌）不如上肢敏感。健康人大腿圆润，张力明显。大腿轻度消瘦，肌力较弱，记1分；大腿明显消瘦，几乎无肌张力，记3分。介于二者之间，记2分。图9 腓肠肌说明：检查小腿（腓肠肌）时，主要观察小腿有无消瘦，有无肌肉轮廓，肌力如何。健康人，肌肉发达。小腿消瘦，有肌肉轮廓，记1分；小腿消瘦,，肌肉轮廓模，记2分；小腿明显消瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力，记3分。足部水肿观察部位图10 踝水肿说明：检查踝水肿时，患者仰卧，按压足背踝部5秒。健康人，无凹陷。轻微的凹陷，记1分；凹陷非常明显，不能回弹，记3分；介于二者之间，记2分。（三）综合评价定量评价临床实际工作中，以PG-SGA≥4分作为诊断营养不良的切点值。患者PG-SGA最终得分=A评分+B评分+C评分+D评分通过PG-SGA定量评价，根据患者PG-SGA得分将患者分为如下四类：分值营养状态0-1分营养良好2-3分可疑营养不良4-8分中度营养不良≥9分重度营养不良得分指导意见0-1此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。2-3由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。4-8由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预。≥9急需进行症状改善和/或同时进行营养干预。肿瘤患者营养干预临床路径抗肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等，人工营养指EN（含ONS及管饲）及PN，营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST均可用）发现营养风险的患者，

符合下述3

条中的任何一条，

均可以诊断为营养不良。（

1

）BMI<18.5，(2)体重下降（任何时间的体重下降>10%；或3个月内体重下降>5%）及年龄特异性BMI下降(青年人<20，70岁以上老人<22)，（3）体重下降（任何时间的体重下降>10%；或3个月内体重下降>5%）及无脂肪体重指数降低（女性<15，男性<17）。该共识强调营养不良诊断的前提条件是营养筛查阳性，即：有风险的患者符合上述标准时才可以诊断为营养不良；没有营养不良风险的患者，即使具备上述诊断标准，也不能诊断为营养不良。2015

ESPEN专家共识关于营养不良的诊断CederholmT,etal.Diagnosticcriteriaformaln