肿瘤诊治技术-皮肤肿瘤

皮膚腫瘤病理

一、正常皮膚結構1、正常皮膚結構層次：表皮結構：

真皮分層：掌蹠部位角質層下還有透明層，下圖中還可以看到小汗腺導管縱橫切面。

2、皮膚的附屬器

毛囊：除掌蹠外體表所有部位均有毛囊分佈。毛囊分上段（2）和下段（6）兩部分，分界線為隆突（4），隆突是立毛肌（3）的附著點。毛囊上段包括毛囊口（3）、漏斗部（1）和峽部（2）。漏斗部是從毛囊開口到皮脂腺（5）導管開口處（4）。峽部則是從皮脂腺開口到隆突。毛囊下段：從隆突到毛球下部，包括毛囊柄（1）和毛球（2）兩部分，分界線為Adamson邊緣（3），以Adamson邊緣以上的毛幹和內毛根鞘內細胞核均消失。示Adamson邊緣，毛囊柄和毛球銜接處內毛根鞘的毛透明蛋白顆粒消失，毛幹細胞核消失。

毛幹(5)由髓質、皮質和小皮組成，其外為毛囊，從中央到周邊依次為內毛根鞘（4）、外毛根鞘（3）、玻璃層（2）和纖維層又稱毛囊周結締組織鞘（1）。注意：左側為終毛毛囊，右側為毳毛毛囊，不同之處在於前者的內毛根鞘比毛幹細，後者則相反。Masson三色染色示毛囊周圍纖維層（被染成黑色）彈力纖維染色清楚的顯示毛囊內毛根鞘。

毛囊、皮脂腺、大汗腺關係：皮脂腺導管開口於毛囊漏斗部；大汗腺在皮脂腺導管上方開口於毛囊，少部分直接開口於皮膚表面。立毛肌一端附著於毛囊隆突，另一端附著於真皮結締組織。

皮脂腺：除掌蹠甲床外，全身體表均有皮脂腺。大部分皮脂腺開口於毛囊漏斗部，少數特殊的皮脂腺與毛囊無關，直接開口於皮膚或粘膜表面。小汗腺：分佈：除唇紅緣、包皮內側、龜頭、小陰唇、陰蒂及甲床外，小汗腺遍佈全身。分泌部：位於真皮與皮下組織交界處，由兩層細胞構成，內層為錐體形的分泌上皮細胞，暗細胞（2）和明細胞（3）；外層為梭形的肌上皮細胞（1）。導管部：真皮內先螺旋上升後垂直上升，然後呈螺旋狀穿過表皮開口於皮膚表面。大汗腺：分佈：僅見於腋窩、乳暈、臍周、肛周及外陰部位。分泌部：盤曲的腺體位於真皮與皮下組織交界處或皮下組織內，內層為頂漿分泌分泌的分泌細胞，外層為肌上皮細胞。

導管部：與小汗腺導管相同。二、常見基本病理改變表皮角化過度：角質層細胞堆積（生長過度，不脫落）。如魚鱗病、紅斑狼瘡、扁平苔蘚等。

注意：

1、不同部位角質層厚薄不同，注意區別。

2、角化過度可以由完全角化的細胞構成（稱正角化過度或角化亢進）也可以同時合併角化不全

3、角化過度的形式包括：網籃型、板層型、緻密型

角化不全：棘層細胞未經透明角化階段轉到角質層，留有細胞核（顆粒層消失）。如銀屑病、玫瑰糠疹。臨床上表現為鱗屑。

角化過度常常伴有棘層肥厚，下圖所示

角化不良：個別角朊細胞未達角質層而提前角化，異常角化。良性：見於毛囊角化病，家族性慢性良性天皰瘡。圖中示穀粒（1）和圓體（3），為毛囊角化病中的良性角化不良細胞；惡性（2）：Bowen’s病，日光角化病，鱗癌。

示穀粒（1）和圓體（3）表皮萎縮：表皮變薄，表皮突不明顯或消失。如L.E.、硬化萎縮性苔蘚、麻風。當然這個也要區別取材部位，不同部位表皮厚薄也不同，而且皮膚衰老後也會變薄，所以也要注意年齡問題。這是一張92歲老人前臂的皮膚，顯示表皮菲薄，真皮萎縮。棘層增厚：常伴表皮突延長，增寬。規則的棘層肥厚，如銀屑病，不規則的如慢性皮炎的改變。

如圖為銀屑病的棘層肥厚，上皮腳規則下延。海綿水腫：細胞間水腫，間隙增寬，細胞間橋清晰可見。如炎症。棘層松解：細胞間粘合物質或細胞間橋變性，或形成上的缺陷，細胞互相失去連接而松解，導致裂隙，水皰形成。如天皰瘡、家族性慢性良性天皰瘡、Darier’s病、日光角化病。基底細胞液化變性或空泡變：基底細胞空泡形成或崩解。如L.E.、皮肌炎、扁平苔蘚。常伴有膠樣小體（所圈處），為卵園形，嗜伊紅的均勻小體，位於表皮下，真皮上部。微膿瘍：表皮內，表皮下，乳頭內少量白細胞聚集。

Munro微膿瘍：在角化不全層中，由破碎的嗜中性白細胞組成，見於銀屑病。Pautrier微膿瘍：在棘細胞層中，由單核細胞和蕈樣肉芽腫細胞組成，見於蕈樣肉芽腫。

Kogoj海綿狀膿皰：表皮上部海綿水腫的網路中，嗜中性白細胞聚集。如膿皰型銀屑病、皰疹樣膿皰病。

表皮突真皮乳頭角質層透明層顆粒層棘層基底層透明角質顆粒張力細絲橋粒黑素細胞染色黑素細胞電鏡fontana-masson染樹突郎格罕氏細胞.

birbeck顆粒

mekel細胞角化過度毛囊角栓角化不全角化不良表皮萎縮角化不良表皮萎縮乳頭上方表皮變薄粒層增厚棘層增厚空泡化1空泡化2假上皮瘤樣增生

疣狀增生海綿狀態表皮網狀變性

表皮網狀變性表皮網狀變性氣球樣變性氣球樣變性棘突松解1棘突松解2表皮松解型角化過度munro微膿瘍kogoj微膿瘍毛囊橫切面毛囊下部橫切面（×200）－附標記

毛囊縱切面。未端汗管－取自脛前皮膚（×40）未端汗管－取之腋下結締組織痣皮膚（×40）未端汗管－取之食指側緣皮膚（×20）皮膚腫瘤的組織病理學診斷

1．腫瘤命名的依據(1)按照組成腫瘤的細胞命名，如黑色素細胞組成的腫瘤為黑色素細胞性腫瘤，組織細胞組成的腫瘤為組織細胞性腫瘤。

(2)按照腫瘤向著何種組織分化而命名，而不是根據起源於某種組織而命名。如向毛囊分化的腫瘤、向皮脂腺分化的腫瘤、向神經分化的腫瘤等。1．腫瘤命名的依據什麼是分化(differentiation)：指腫瘤類似於正常結構的程度。如果相似，腫瘤就是分化好的，如果不相似，腫瘤就是分化不好或未分化的。

如何來判斷腫瘤是向著何種組織分化的呢？這首先要求我們熟悉皮膚所有成分的胚胎發生學及正常組織學的表現。2．在描述腫瘤的組織病理學改變時，僅僅應該使用描述形態的詞或術語，而不應該使用表示運動意向的詞或術語。要避免使用如侵入和微侵入、交界活躍和活動性的交界痣，推進中、浸潤中等，因為這些描寫均帶有動的含義，而在顯微鏡下我們是見不到任何活動的。應該使用“腫瘤細胞位於……”，而不用“侵入”；使用“腫瘤細胞位於真皮乳頭上部”，而不用“腫瘤細胞穿破基底膜進入真皮乳頭上部”。

應該避免使用發育不良或發育異常的，因為這兩個詞至今尚無明確的定義。3．假性肉瘤、假癌及假性黑色素瘤等均是描述性的詞，而不是特異的診斷。我們應試圖做出特異的診斷而儘量不用這些含糊其辭的名稱。如假性淋巴瘤就是一個描述性的詞，用來指一個組織相上類似於惡性淋巴瘤的炎症過程。對每一個假性淋巴瘤均應尋找其致病的原因，從而做出特異的診斷。這些原因可以是創傷、蟲咬、預防接種等，疥瘡結節在組織學上常呈假性淋巴瘤的表現。但有時找不到原因，這時可以下假性淋巴瘤的診斷，但應知道這僅僅是描述性的，而不是特異的診斷。4．命名應該簡單化，對每一個腫瘤起一個名字是足夠了。但在實際上，同一個皮膚腫瘤往往有許多名字，這常使人、特別是初學者感到困惑。如實體性汗腺腺瘤(solidhidradenoma)，則又稱為小汗腺頂端螺旋瘤（ecrrineacrospiroma）、蒼白細胞汗腺腺瘤(palecellhidradenoma)、透明細胞肌上皮瘤(clear-cellmyoepithelioma)等。之所以出現一個腫瘤多個名稱，首先是由於不同國家的不同學者給了同一疾病以不同的名字；其次是由於有些病理學家對同一疾病不同階段的病變起了不同的名字“如簟樣肉芽腫這個病，在斑塊階段的損害又稱為斑塊狀副銀屑病、血管萎縮性皮膚異色症”。所謂“帕哲樣網織細胞增生症(pagetoidreticulosis)”就是親表皮性的斑塊階段蕈樣肉芽腫。有的病，由於受到當時條件的限制，不能正確的認識，命名亦是錯誤的。如結節性硬化症出現在患者鼻唇溝周圍的多數丘疹及小結節，由於呈黃色，1890年Pringle將其稱為皮脂腺腺瘤。其實損害的組織病理學檢查顯示為毛周纖維瘤，而與皮脂腺毫無關係。但人們在習慣上仍將其稱為Pringle皮脂腺腺瘤。還有的病如向小汗腺分化的腫瘤，本來是一個十分簡單的課題，但由於人為的原因卻將它搞得很複雜，所有向小汗腺分化的腫瘤都稱為小汗腺腺瘤(hidradenoma)，但由於瘤細胞排列方式、存在部位的不同而起了不同的名字。如瘤細胞成巢在表皮內稱為單純性汗腺棘皮瘤；若瘤細胞不是成巢，而是成片、彌漫的在表皮內就稱為汗孔瘤；若汗孔瘤的瘤細胞同時也見於真皮內，則稱為真皮導管瘤；若真皮導管瘤中的瘤細胞有蒼白細胞，則稱為蒼白細胞汗腺腺瘤；如果上述的任何瘤體中出現了囊腫，則稱為實體性囊性汗腺腺瘤。於是一個簡單的汗腺腺瘤，就有了許多不同的命名。5．不應該使用良性的細胞或惡性的細胞，而應使用核的典型性和核的非典型性。良性腫瘤是指無轉移傾向的腫瘤，惡性腫瘤是指具有轉移能力的腫瘤。非典型性是指核大、深染、大小不一及形態不一，且常有明顯的核仁。應該強調指出，細胞學上的不典型性不等於生理學上的惡性。有的腫瘤可以有明顯細胞學上的不典型性，但它們是良性的，如角化棘皮瘤、幼年性良性黑色素瘤及多形性平滑肌瘤等。所以我們在看組織切片時，切忌首先使用高倍鏡，將力量過於集中於細胞學的特點，因為這容易將良性的腫瘤誤診為惡性的腫瘤，也可能將惡性的誤診為是良性的。正常的方法是首先使用低倍鏡，對組織切片的結構型式作出判斷。6．低倍鏡下對組織切片的結構型式進行分析是達到正確診斷的捷徑，這個原則適用於對皮膚炎症性疾病的診斷，也適用於對皮膚腫瘤的診斷。掃視鏡頭下檢查切片的優點是可以看到組織標本的全貌，一個總的輪廓，這對於達到正確診斷是至關重要的。在掃視鏡頭下進行分析，第一步判斷是炎症、腫瘤，還是其他如代謝病等。第二步，根據結構型式判斷，若是炎症，那是屬於哪一類的；若是腫瘤，則是良性還是惡性的。第三步判斷該腫瘤是上皮性的，還是中胚葉性的，是向著何種組織分化的。在掃視鏡頭下有了初步印象後，再用高倍鏡進一步檢查以確診。判斷腫瘤是良性還是惡性有如下的組織學標準(見下表)。當然，對良性與惡性腫瘤的鑒別不能單靠某一條標準，而應綜合所見，進行平衡，最重要的是標準的前幾條，也就是大小、對稱、境界及邊緣這幾條。有時也可有例外，如核的不典型性一般意味著惡性，但也可見於角化棘皮瘤等。又如片狀壞死一般見於惡性腫瘤，但也可見於小汗腺汗孔瘤，而後者是良性的。WHO皮膚腫瘤組織學分類上皮細胞腫瘤基底細胞癌鱗狀細胞癌鮑溫病日光性角化病疣棘皮瘤黑色素細胞腫瘤表淺擴散性黑色素瘤結節性惡性黑色素瘤惡性雀斑肢端雀斑樣黑色素瘤促纖維增生性黑色素瘤和促纖維增生性親神經性黑色素瘤起源於藍痣的黑色素瘤起源於巨大先天性痣的黑色素瘤兒童黑色素瘤痣樣黑色素瘤持續性黑色素瘤和黑色素瘤局部轉移

先天性黑色素細胞痣藍痣複合痣黑斑、單純雀斑和雀斑樣黑色素細胞痣非典型性痣部位特異性和Meyerson痣持續性(復發性)黑色素細胞痣

Spitz痣色素性梭形細胞痣(Reed)暈痣附屬器腫瘤伴大汗腺和小汗腺分化的惡性腫瘤伴大汗腺和小汗腺分化的良性腫瘤伴毛囊分化的惡性腫瘤伴毛囊分化的良性腫瘤伴皮脂腺分化的腫瘤淋巴造血組織腫瘤皮膚淋巴瘤蕈樣黴菌病Sezarv綜合征肉芽腫性皮膚鬆弛症CD30陽性T細胞淋巴增生性疾病皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤皮膚原發外周T細胞淋巴瘤，非

特定型成人皮膚T細胞白血病／淋巴瘤結外NK／T細胞淋巴瘤，鼻型皮膚外原發T細胞淋巴瘤累及皮膚皮膚邊緣區B細胞淋巴瘤皮膚濾泡中心淋巴瘤皮膚彌漫大B細胞淋巴瘤血管內大B細胞淋巴瘤淋巴瘤樣肉芽腫病

原發皮膚外B細胞淋巴瘤累及皮膚

霍奇金淋巴瘤母細胞性NK細胞淋巴瘤前體T淋巴母細胞白血病／淋巴瘤和前體B淋巴母細胞白血病／淋巴瘤髓性白血病累及皮膚類似淋巴瘤的皮膚淋巴組織浸潤(皮膚假淋巴瘤)副銀屑病