原发性骨质疏松症诊治指南张红…

骨质疏松诊治指南解析

2011.5.21

1

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2011年

概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则2内容骨质疏松(osteoporosis,OP)定义世界卫生组织：一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（WHO1994）美国国立卫生研究院：一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。（NIH

2001）原发性骨质疏松症分型I型

：绝经后骨质疏松症（绝经后5-10年）II型

：老年性骨质疏松症（70岁以上）

特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明

定义和流行病学5150万骨质疏松性骨折51.3万

22.8万18.4万75万椎体25万其它部位25万前臂25万髋部心梗卒中乳腺癌绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病的比较AdaptedfromBoneHGetal.NEngJMed2004;350:xx-xx.

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关

注

概述临床表现临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则7内容无症状许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形（身高变矮、驼背）骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。脆性骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。临床表现8

概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则9内容

指南列出的较重要的危险因素老龄绝经早吸烟女性性腺功能低下过量饮酒亚洲或白人长期糖皮质激素饮料、咖啡低BMD影响骨代谢疾病长期缺乏运动高骨转换低体重低钙摄入骨折家族史视力受限维生素D缺乏前次骨折史神经肌肉障碍跌倒

不可控制因素:

人种(白种和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)

老龄

女性绝经

母系家族史11危险因素种族年龄年龄和骨密度对髋骨骨折发病率的影响不同种族的骨质疏松性骨折患病率12危险因素

可控制因素:

饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)

体力活动缺乏

低体重

性激素低下

吸烟

过度饮酒、咖啡及碳酸饮料

影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物

13危险因素A1IOF骨质疏松1分钟测试法(IOF1-min-tests)1.父母有无髋部骨折史？2.自己有无骨折史？3.有无服用3个月以上的强的松类药物史？4.身高是否降低了3厘米以上？5.经常过度饮酒吗？每天吸烟超过20支吗？经常患腹泻吗？8.是否在45岁前就绝经了？9.是否有过1年以上的闭经史(怀孕除外)？10.男士是否有阳痿或性欲缺乏？国际骨质疏松基金会（IOF）A2

亚洲人骨质疏松自测指数（OsteoporosisRiskAssessmentToolforAsians，OSTA）根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价

【体重(kg)－年龄(岁)】×0.2（取整数）

本例体重48.5kg，年龄79岁

OP风险＝(48.5－79)×0.2＝

评价标准＜―1低风险

―1~―4中风险＜―4高风险PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68A3

OSTA骨折风险级别判断PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-6840-4445-49

50-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94(体重）40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

80-8485-8990-9495-99（年龄）高风险中风险低风险

A4

WHO骨折风险评估计算法(fracturerisk-assessmentcalculator，FRAX)用风险因素计分评估10年的骨折概率

将BMD评估扩展到综合因素由群体评估扩展到个体将相对风险评估扩展到个体的绝对风险综合因素

BMD年龄性别体重指数吸烟饮酒父母骨折史既往脆性骨折史糖皮质激素应用类风湿性关节炎继发性OP经常摔倒适用未治疗的绝经后妇女50~90岁男性缺点忽视个体差异/遗传因素/PBM/抗骨吸收药物/环境因素有条件应进行BMD检查和骨生化标志物测定PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68www.shef.ac.uk/FRAXCountrySpecificWillcalculateriskwithoutBMDResultcanbeprintedfornotes}RiskwillunderestimateIfhighdose/multiplefractureswww.shef.ac.uk/FRAX

FRAX骨折风险评估PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68FRAX网站：http://WWW.shef.ac.Uk/FRAX高危对象

任何重要部位的骨折概率≥20%或

髋部骨折概率≥3%

概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则21内容诊断

诊断依据：脆性骨折或骨密度明显降低22临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折诊断骨密度测定主要方法骨密度检查的主要方法双能X线吸收仪（DXA）--金标准

放射性小

精度高

扫描时间短

测定的BMD值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性23

DXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。诊断BMDT值／骨折史诊断大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之间骨量减少低于-2.5骨质疏松低于-2.5和有骨折史严重骨质疏松24WHO推荐的诊断标准诊断25骨密度测定临床指征女性>65岁，男性>70岁女性<65岁，男性<70岁，伴一个或以上OP危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素低下的男、女成年人X摄片显示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）诊断常规检查中骨转换的生化指标指标来源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨胶原降解产物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素(OC)血清Ⅰ前胶原C端N端肽（PINP，PICP）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质26血清和尿钙、磷；血清25(OH)D3

,PTH病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用OP诊断程序高危人群BMD测量骨代谢转换率评价骨影像和骨质量评价骨折风险评价OSTA/FRAX常规诊断程序疑难病例诊断程序1523461234

概述危险因素及风险评估临床表现诊断要点治疗方案和原则28内容预防及治疗骨质疏松预防和治疗目的29

预防和治疗的最终目的是避免发生骨折预防比治疗更为现实和重要

谁需要治疗？

50岁后骨折骨折危险因素

BMD处理目的-√正常基础措施初级预防-√-2.5<T≤-1药物治疗预防骨质疏松-√T≤-2.5药物治疗预防首次骨折√√无需测骨密度OSTR/FRAX药物治疗预防再次骨折

(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食(2)

适当户外活动

(3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物

(4)

防止跌倒

预防及治疗

1.调整生活方式31基础措施

预防及治疗2.补充钙和维生素D32基础措施(1)

一般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性1000mg/d(2)

一般推荐Vit.D200IU/d，老年和绝经后女性400-800IU/d

钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化维生素D有利于钙在胃肠道的吸收活性维生素D能减少骨折危险

预防及治疗33基础措施

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相对危险RR,95%CI钙剂＋VD治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于安慰剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值*AkessonK,CalcifTissueInt,1997;60:100-105*FeldmanD,Osteoporosis(MarassR,Ed)pp205-235.AcademicPress,1995*VeenstraTD,JInvestmed,1997;45:249A活性VitD能有效治疗骨质疏松肠Ca吸收↑PTH合成/释放↓骨吸收性细胞因子↓

骨质量↑

骨吸收↓

跌倒↓成骨细胞分化↑骨基质合成↑骨生长因子↑肌力↑神经肌肉协调性↑平衡功能↑

骨折率↓

预防及治疗

35基础措施基础措施—重要但不足够钙剂用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。

--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》预防及治疗药物治疗36雌激素类骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物降钙素类SERMs促进骨形成药物其他药物双膦酸盐类PTH活性维生素D雌激素类锶盐

维生素K植物雌激素中药等Bisphosphonates:PharmacologyBone-seeking亲骨的EffectiveorallyorIVPoorabsorptionorallyNotmetabolized,excreted

bythekidneyLongskeletalretentionSidechaindetermines

potencyandsideeffectsOHO=P

—

C

—

P=OR1OHOHR2OH

预防及治疗38抗骨吸收药物－双膦酸盐

二膦酸盐R1基团R2基团相对抗吸收能力第一代羟乙膦酸钠OHCH31

（邦得林）第一代氯甲膦酸钠OHC110

（骨膦针剂）第二代珀米膦酸钠OHCH2CH2NH2100

（阿可达针剂）第三代阿仑膦酸钠OHCH2CH2CH2NH21000

（福善美）抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度预防和治疗OP降低椎体与非椎体骨折危险

预防及治疗阿仑膦酸钠39抗骨吸收药物－双膦酸盐福善美循证医学证据

迄今为止，福善美®已进行的大型临床研究包括：10年临床研究（III期临床研究延长试验）福善美®国际研究（FosamaxInternationalTrial，FOSIT）骨折干预研究（FractureInterventionTrial，FIT）及骨折干预研究的延长试验（FractureInterventionTrialLong-termExtension，FLEX）

这使得福善美®在临床疗效和安全性方面获得了大量循证医学证据。Alendronate5mgAlendronate10mgDiscontinuation0123456789109012345678YearMean%change(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001AdaptedfromBoneetal20047ContinualincreasesintotalhipBMDwithalendronate10mgover10yearsFractureInterventionTrial(FIT)**P<

0.001;*P<

0.05BlackDMetal,Lancet1996;348:1535.©byTheLancetLtd1996.Reprintedwithpermission.PercentofpatientsClinicallyapparentvertebralfracturesHipfracturesWristfractures01234565.02.32.21.14.12.2PlaceboAlendronate****2,027womenwithlowfemoralneckBMDandoneormorevertebralfracture55%51%48%%reduction

预防及治疗43抗骨吸收药物－双膦酸盐

阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响

预防及治疗44抗骨吸收药物－双膦酸盐阿仑膦酸钠对非椎体骨折的影响Bisphosphonates:IndicationsandContraindicationsIndicationsPreventionofbonelossinrecentlymenopausalwomenTreatmentofestablishedosteoporosisMayhavebenefitsinmanyconditionscharacterizedbyincreasedboneremodeling(eg,Paget’sdisease,hypercalcemiaofmalignancy)ContraindicationsActiveupperGIdisease(somebisphosphonatescauseesophagealirritation)HypocalcemiaRenalinsufficiency抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量增加骨密度，快速缓解骨痛治疗OP降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分

骨质疏松的治疗降钙素46抗骨吸收药物－降钙素

骨质疏松的治疗47抗骨吸收药物－降钙素PROOF研究

鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中

预防骨质疏松性骨折再发的随机研究ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy

PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276

骨质疏松的治疗48抗骨吸收药物－降钙素鲑鱼降钙素显著降低再发椎体骨折的危险性安慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日(5年）N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者再发骨折危险性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物骨质疏松的治疗49抗骨吸收药物－SERMs骨质疏松的治疗50抗骨吸收药物－SERMs多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验

25个国家，180个中心，3年试验+1延长观察7,705有骨质疏松的绝经后妇女

平均年龄66.5岁干预： √Raloxifene60mg, √Raloxifene120mg, √安慰剂EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE研究骨质疏松的治疗51抗骨吸收药物－SERMs无既往椎体骨折有既往椎体骨折研究期内雷洛昔芬对新发椎体骨折的疗效研究期相对风险(95%CI)0.00.51.01.50-3年第4年0-3年第4年55%50%30%38%EastellR,etal.JBoneMinerRes.2000;15(suppl1):S229.风险下降骨质疏松的治疗52抗骨吸收药物－SERMs雷洛昔芬(Raloxifene)部位临床例数剂量RR（95%CI）P值试验(mg/日)椎体骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎体外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27

EndocrineReviews2002，23(4)：524骨质疏松的治疗53抗骨吸收药物－SERMs

雷洛昔芬—骨以外的作用

尚没有增加心血管事件的证据对乳房、子宫内膜无不良反应轻度增加静脉血栓的危险（与HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒缩异常（潮热）骨质疏松的治疗54抗骨吸收药物－雌激素类雌激素治疗骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折绝经早期效果更好(<60岁)HRTComponentoftheWHI:

SummaryofResultsat5.2Years(EarlyTermination)*Nominalstatisticalsignificanceatthe0.05level.TheWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiativeInvestigators.JAMA.2002;288(3):321–333.Inpostmenopausalwomenwithanintactuterus,HRTwasassociatedwith:15%increaseinglobalindex(risksexceededbenefits)*29%increaseinCHDevents*41%increaseinstroke*111%increaseinVTE静脉血栓disease*22%increaseintotalcardiovasculardisease*26%increaseininvasivebreastcancer*37%decreaseincolorectalcancer*34%decreaseinhipandclinicalvertebralfractures*骨质疏松的治疗56抗骨吸收药物－雌激素类HRT利与弊再评估

风险乳腺癌 心脏事件 中风 血栓和栓塞老年痴呆受益绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌骨质疏松的治疗57抗骨吸收药物－雌激素类HRT和椎体骨折FavorsHRTFavorsControl0.010.1110100Relativerisk(95%CI)Lufkin19920.63(0.28,1.43)Greenspan19980.70(0.06,7.55)Wimalawansa19980.40(0.09,1.80)Hulley19980.69(0.34,1.38)Alexandersen19992.78(0.1265.09)Pooledestimate0.66(0.41,1.07)EndocrineReviews2002;23(4):529骨质疏松的治疗58抗骨吸收药物－雌激素类Meta-analyses

HRT与非椎体骨折TorgersonDJ,etal.JAMA2001;285(22):2891-2897Meta- No.of Estimateof P-valueAnalysis Trials EffectAlltrials 22 0.73(0.56-0.94) 0.02 <60yr 14 0.67(0.46-0.98) 0.03>60yr 8 0.88(0.71-1.08) 0.22骨质疏松的治疗59抗骨吸收药物－雌激素类

雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。禁忌证骨质疏松的治疗60抗骨吸收药物－雌激素类

绝经早期开始明确禁忌证最低有效剂量

加强安全性监测短期HRT的使用原则骨质疏松的治疗61促进骨形成药物－PTHPTH治疗骨质疏松

小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用降低椎体和非椎体骨折的危险适用于严重骨质疏松症

Paget病骨骼疾病放射治疗史肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用骨质疏松的治疗62促进骨形成药物－PTHRCT:rhPTH(1-34)Trial1326绝经后妇女有脊椎骨折Groups:rhPTH(1-34) 20

grhPTH(1-34) 40

gPlacebo研究期限:21个月NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨质疏松的治疗63促进骨形成药物－PTHrhPTH(1-34)降低新发椎体骨折危险*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨质疏松的治疗64促进骨形成药物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎体骨折危险

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=54