药品不良反应报告表(模版)

药品不良反应/事件报告表填表人*：联系电话*：患者基本信息姓名*民族*年龄*性别*出生日期*体重*联系方式*原患疾病*医院名称*病历号/门诊号就诊科室*主治医生*既往药品不良反应/事件家族药品不良反应/事件其他相关重要信息吸烟史饮酒史过敏史其他史怀疑用药（本公司药物）批准文号*商品名称通用名称*生产厂家*生产批号*用法用量*给药途径*用药起止时间*治疗疾病*剂型*对药物采取的措施合并用药有无说明：有则填下面批准文号*通用名称*生产厂家*生产批号*用法用量*给药途径*治疗疾病*用药起止时间*剂型*对药物采取的措施不良反应/事件详细信息不良反应/事件名称*不良反应/事件类型*不良反应/事件结果*不良反应/事件过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况*不良反应/事件发生时间*持续时间*不良反应/事件结束时间对原患疾病的影响*停药或减量后反应/事件是否消失或减轻*再次使用可疑药物后是否再次出现同样反应/事件*初始报告人信息（患者、医院人员如医生、药师、护士、其他等）关联性评价初始报告人评价*报告人姓名*报告单位评价报告单位签名报告人联系方式（手机号）*报告人职业*电子邮件报告人签名*报告日期*信息来源是否已向其他机构上报*备注注：表中带*号键的信息应尽量填写完整填表说明：1、填表人及联系电话填表人：请填写真实准确的姓名，如不便透露可填写姓；联系电话：为便于沟通，请尽量填写手机号；2、患者基本信息姓名：尽量填写全名，如不便透露可填写姓；出生日期：按照“××××年××月××日”格式填写，与病历等保持一致（如有）；年龄：需与化验单、病历等保持一致（考虑到周、虚岁之分，可以波动1-2岁），若已有“出生日期”则可以不填写“年龄”项，若出生日期不明，则须填写“年龄”；体重：按“××kg”格式填写；联系方式：填写11位手机号；原患疾病：即病历中的诊断，须填写标准全称，与病历等保持一致；医院名称：填写全称；病历号/门诊号：与化验单等保持一致；就诊科室：按实际就诊填写；主治医生：按实际就诊填写；既往药品不良反应/事件：根据患者实际情况或病历填写；家族药品不良反应/事件：根据患者实际情况或病历填写；吸烟史：根据患者实际情况或病历填写；饮酒史：根据患者实际情况或病历填写；过敏史：根据患者实际情况或病历填写；其他史：根据患者实际情况或病历填写；其他相关重要信息：若有上述情况以外的其他信息可以填到“其他相关重要信息”项中。3、怀疑用药（本公司药物）该部分填写患者所服用的本公司的药品名称。批准文号：按照说明书填写；商品名称：按照说明书填写；通用名称：按照说明书填写；生产厂家：按照说明书填写；用法用量：按照说明书填写；给药途径：按照说明书填写；剂型：按照说明书填写；生产批号：需与药品包装保持一致；用药起止时间：按实填写，如有病历，需与病历一致（或咨询医生后填写）；用药原因：为患者使用该药物所治疗的疾病。对药物采取的措施：发生不良反应后对怀疑药物的处理，如停药、减量或其他干预措施等，按实际情况填写。4、合并用药“合并用药”包括服用我公司药物期间所用的所有药品。若有，则在“有无”处填“有”，同时填写下面的内容；若无，则在“有无”处选择“无”即可。批准文号：按照说明书填写；通用名称：按照说明书填写；生产厂家：按照说明书填写；用法用量：按照说明书填写；给药途径：按照说明书填写；剂型：需与说明书保持一致；生产批号：需与药品包装保持一致；用药起止时间：按实填写，如有病历，需与病历一致（或咨询医生后填写）；用药原因：为患者使用该药物所治疗的疾病。对药物采取的措施：发生不良反应后对该药物的处理，如停药、减量或其他干预措施等，按实际情况填写。5、不良反应/事件详细信息不良反应/事件名称：按实填写，如有病历，需与病历一致（或咨询医生后填写）；不良反应/事件发生时间：按实填写，如有病历，需与病历一致（或咨询医生后填写）；不良反应/事件持续的时间：按实填写，如有病历，需与病历一致（或咨询医生后填写）；不良反应/事件类型：根据不良反应的严重程度选择“一般”、“新的一般”或“严重”、“新的严重”；不良反应/事件过程描述及处理情况：需要填写不良反应发生时的症状、体征、临床检验等结果，医生的处理情况也需填写，如减量、停药或其他干预措施，如有病历，需与病历等填写保持一致。