酸碱平衡与电解质紊乱纠正

2020酸碱平衡与电解质紊乱纠正Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.2020-03-28低钾血症Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,碳酸氢钠Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,低钠血症Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,低钾血症Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.01诊断思路02治疗原则03治疗方案04注意事项低钾血症诊断流程图病史尿钾血压低钾血症治疗原则口服优先，见尿补钾，积极纠正原发病1.口服优先：直接、安全、方便、有效，肠道吸收率97%2.见尿补钾：为预防高钾血症，应在尿量大于500ml/d或30ml/h开始补钾治疗3.积极纠正原发病：寻找低钾原因，针对性治疗1gC6H5K3O7·H2O≈0.18gK分子量324.41常用量：1-2包3/日1gKCl≈0.53gK分子量74.5常用量：1g3/日口服补钾补钾“369”轻度（3.0-3.5mmol/l）

氯化钾3g中度（2.5-3.0mmol/l）

氯化钾6g重度（＜2.5mmol/l）

氯化钾9g另加生理需要量6g静脉补钾优点：及时快速纠正低钾血症缺点：液体量大，增加心脏负荷

可能导致静脉炎及疼痛3‰强调液体浓度，氯化钾浓度不超过千分之三15ml氯化钾注射液+500ml生理盐水/5%葡萄糖注射液先用生理盐水，血钾恢复正常后用5%葡萄糖注射液0110%KCl15ml+生理盐水35ml小于8ml/h速度泵点安全，大静脉输液/补钾量不多0210%KCl15ml+生理盐水35ml8-20ml/h速度泵点补钾量提升/血管刺激性大，中心静脉，心电监护0310%KCl30ml+生理盐水20ml10ml/h速度泵点快速补充血钾心律失常风险高，心电监护、抢救物品输液泵补钾速度均匀药量准确液体量少心脏骤停heart

arrest与单位时间内流经心脏的钾离子浓度相关注意浓度/速度——氯化钾注射液说明书钾浓度不超过3.4g/L（45mmol/l）速度不超过0.75g/h（10mmol/l/h）每日补钾量3-4.5g（40-60mmol）在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时（室速、室扑）钾盐浓度可达0.5%或1%；每日补钾量可达10g或以上静脉滴注浓度较高或速度较快时容易刺激静脉内膜引起疼痛，甚至发生静脉炎大部分疼痛可在几至十几分钟内缓解利多卡因湿敷纱布放置于穿刺处上方1cm处可能有效如果应用输液泵补钾应做好与护士的交接和患者教育工作必要时做警示标志；更换泵管时为事故高发时间段，经验丰富的护理人员更换向家属反复强调不能自私拔掉输液泵（尤其是一些自认为经验丰富的护工）以下情况慎用：1.代谢性酸中毒合并少尿2.

肾上腺皮质功能减弱者3.急慢性肾功能衰竭4.急性脱水5.家族性周期性麻痹，需鉴别高钾或正常血钾性周期性麻痹6.慢性或严重腹泻7.胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、溃疡性肠炎者、不宜口服补钾注意8.传导阻滞性心律失常，尤其当应用洋地黄类药物时9.大面积烧伤、肌肉创伤、严重感染、大手术后24小时和严重溶血，上述情况本身可引起高钾血症；10.肾上腺性异常综合征伴盐皮质激素分泌不足。补钾过程需检测：血钾、心电图、酸碱肾功能、尿量、钠钙镁注意警惕高钾血症：软弱、乏力、手足口周麻木、不明原因焦虑、意识模糊、呼吸困难、心律失常、传导阻滞甚至心跳骤停低钠血症Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.01临床表现02治疗时机04用药禁忌03治疗方案病理生理低钠血症诊断流程图渗透压症状尿渗透压、尿钠张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(01):103-106.轻度症状性低钠注意力不集中、烦躁不安、肌肉痉挛、反射减弱中度头痛、恶心、呕吐等颅高压表现，定向障碍重度呕吐、呼吸窘迫、癫痫、谵妄、昏迷不同程度低钠血症临床表现启动补钠治疗时机急性（48小时内）症状严重的低钠血症，无论血钠水平如何，应立即启动静脉补钠治疗以防治脑水肿、脑疝。持续时间长、无症状的慢性低钠患者，阈值以120mmol/l为宜。血钠水平越低，补钠速度应越慢，以免渗透压快速变化WHEN评估渗透性脱髓鞘综合征（ODS）发生风险低钠血症发生时间在24小时内血钠水平不低于120mmol/L的患者发生渗透性脱髓鞘综合征风险极小严重营养不良、酗酒、进展性肝病、低钾血症、血钠水平低于105mmol/L、血钠升高幅度每天超过12mmol/L易感因素治疗确定升钠幅度紧急情况（脑疝、脑水肿）血钠升高4-6mmol/l可使颅内压下降50%。3%NaCl溶液100ml可提升渗透压2mmol/l重症病例可重复3次，每次输注＞20min非紧急ODS低风险：每天4-8mmol/l，头24小时≤10mmol/l，48小时≤18mmol/l；ODS高风险：每天4-6mmol/l，头24小时≤8mmol/l，48小时≤14mmol/l；直至血钠浓度达到125mmol/l张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(01):103-106.治疗高容量型低钠血症1.在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。

2.液体限制，防止进一步液体负荷加重。3.反对应用血管加压素受体拮抗剂。低血容量低钠血症★1.

0.9%NS或晶体平衡液，0.5-1ml/kg*h，以恢复细胞外液容量。2.对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。3.血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。张劭夫.2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(01):103-106.浓氯化钠注射液说明书以下情况禁用：1.水肿性疾病，如肾病综合征、肝硬化腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰、脑水肿及特发性水肿2.急性肾功能衰竭少尿期，慢性肾功能衰竭尿量减少而对利尿药反映不佳者3.高血压、低血钾症4.高渗或等渗性失水05心跳骤停与NaCO3碳酸氢钠Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.01适应症04CKD与代酸02副作用02药物相互作用适应症副作用1.引起氧离曲线左移，不利于血红蛋白在组织中释放氧，造成或加重组织缺氧。

2.加重通气负担，碳酸氢根加入血中，将生成二氧化碳，50mmol碳酸氢钠（约合5%碳酸氢钠83ml）PCO2上升约5mmHg，即产生1L二氧化碳。短时间内迅速提高CO2浓度，可以导致心收缩力减弱，动物试验中还可导致心脏停跳。

3.减低血钙，不利于血流动力学的稳定。从临床证据看，使用碳酸氢钠并不能改善病人最终结果。

4.降低血钾，不利于心电稳定和呼吸肌的收缩。5.过量可引起代碱，抑制呼吸。

6.剂量偏大或存在肾功能不全时，可出现水肿、精神症状、肌肉疼痛或抽搐、呼吸减慢、口内异味、异常疲倦虚弱等，主要由代谢性碱中毒所致。7.长期应用时可引起尿频、尿急、持续性头痛、食欲减退、恶心呕吐、异常疲倦虚弱等。

乳酸酸中毒。代谢性酸中毒与慢性肾脏病●CKD患者常并发代谢性酸中毒CKD3期代谢性酸中毒患病率约为2.3%-13%，CKD4期患病率约为19%-37%。●二者互为因果。CKD是患者发生代酸的病因。酸中毒可通过多种途径加速CKD的进展，加重肾损害和多系统病变，与CKD的预后不良有关，因而被认为是重要的尿毒症毒素之一。●KDOQI指南

建议血清碳酸氢盐浓度低于22mmol/L开始补碱治疗，维持血清碳酸氢盐浓度大于22mmol/L。●英国肾脏病协会建议维持血清碳酸氢盐的浓度＞22mmol/L。

●基于国内外多项研究，表明血清碳酸氢盐的浓度最优的控制范围是22-26mmol/L，超出控制范围可能对其他临床结果有不利影响。●2019-法国代谢性酸中毒的诊断和处理指南：对于重度代谢性酸血症(pH≤7.20,PaCO2<45mmHg)、中度至重度肾功能不全的重症监护患者，应给予碳酸氢钠，以改善预后指南建议Bicarbonatemaybebeneficialinspecificresuscitationsituations,suchaspre-existingmetabolicacidosis,hyperkalemia,andtricyclicantidepressantoverdose,butregularuseofsodiumbicarbonateisnotrecommendedforcardiacarrestpatients心跳骤停心脏骤停基层诊疗指南（2019年）由于碳酸氢钠可能通过降低血管阻力减少冠状动脉灌注压，并产生细胞外碱中毒使氧合曲线左移，不利于氧释放，在CPR患者中不推荐常规使用碳酸氢钠。但在特殊状态下，如存在明显代谢性酸中毒或高钾血症，可能获益。建议有条件者在血气或碳酸氢盐浓度监测下使用，初始剂量1