帕金森病的情感障碍探讨石家庄6月1号

帕金森病的情感障碍探讨山西医科大学第一医院神经内科田玉玲注意集中问题缺少兴趣/愉快感担心愉快感兴趣疲劳/精力精神动力疲劳（精神上的）内疚感自杀无价值感心境恐惧焦虑惊恐睡眠食欲内分泌疼痛感运动精神动力疲劳（躯体的）环路异常与症状的关联：相关脑区的异常产生相应的临床症状。PFC,前额叶;BF,基底前脑;S,纹状体;NA,伏隔核;T,丘脑;HY,下丘脑;A,杏仁核;H,海马;NT,脑干神经递质中枢;SC,脊椎;C,小脑.重要脑区的相关行为：图中11个重要脑区中任何一个发生神经递质改变就可能导致精神症状，每一个脑区在功能上与一些不同的症状产生因果关系。情绪传递的相关脑区Stahl,SM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.

4thEdition:P174情绪、认知及行为主要由三种脑神经递质调控LanniC,etal.CellMolLifeSci.

2009

;66(18):2985-3008.奖赏机制冲动睡眠驱动力活力兴趣情绪情感认知功能焦虑易激惹动机食欲攻击性功能多巴胺DA血清素5-HT去甲肾上腺素NE多种因素与PD认知障碍有关年龄认知储备遗传因素：COMT/MAPT/APOE/GBA血管疾病海马硬化CAANFT和Aβ负担边缘系统和新皮层的α-syn病理认知帕金森病（parkinsion'sdisease，PD）帕金森病是最常见的中枢神经系统变性疾病，主要临床表现为运动迟缓、震颤、肌肉强直等运动症状。除运动症状外，不同程度的抑郁、焦虑、淡漠等非运动症状也比较常见。对患者的生活质量、日常生活及预后造成影响，近年来备受关注。PD的主要发病机理

多巴胺含量降低黑质运动受到调控苍白球纹状体正常人AchAchDADA生物学教学.2010;35(8):2-4.运动障碍帕金森病AchAchDADAWenMC,etal.EurJNeurol.2016;23(6):1001-19.帕金森病合并情感障碍的神经通路影像学研究显示

PD患者中枢5-HT转运体水平发生改变背侧基底神经节水平11C-DASB-PET结合1.5T-MRI影像学分析，左侧为正常人图像，右侧为16年病史的重度PD患者。显示PD患者11C-DASB整体结合水平的下降。结果提示PD患者病程中存在SERT非线性丢失，其丢失与病程、残疾或多巴胺替代治疗无关。PolitisM,etal.BehavBrainRes.

2015;277:136-45.正常对照重度PD患者PD症状与5-HT系统异常相关

非运动症状运动症状5-HT系统异常震颤中脑中缝5HT1A结合下降与震颤症状的严重程度显著相关左旋多巴相关性异动症纹状体血清素系统参与左旋多巴相关性异动症的出现抑郁SERT过度清除血清素导致突触间隙血清素浓度过低与抑郁症状的出现相关疲劳基底神经节及相关脑区血清素系统异常与PD患者的疲劳症状相关视幻觉和精神障碍血清素递质的异常与视幻觉和精神障碍出现的神经机制相关强迫前额和背外侧额叶皮质5-HT2A受体与病情严重程度显著相关提示血清素系统在OCD症状中的作用PolitisM,etal.BehavBrainRes.

2015;277:136-45.通过干预5-HT或5-HT受体

可能改善PD患者情感、认知和行为症状情感症状行为症状5-HT记忆和认知帕金森病情感障碍精神病性症状3焦虑2抑郁1淡漠4帕金森病情感障碍的流行病学抑郁障碍的发生率为40%-50%焦虑障碍的发生率为3.6%-40%抑郁与焦虑障碍经常共存，并可在运动症状之前出现精神病性症状未用多巴胺能药物治疗发生率为5％-10％应用多巴胺能药物治疗发生率为10％-40％由于情感淡漠与认知障碍及抑郁的临床症状存在交叉重叠，因此，目前大多数研究的是非痴呆、非抑郁的淡漠，即单纯淡漠的发生率为3.0％～47.9％中华神经科杂志.

2013;46:56-60.SantangeloG,etal.BehavNeurol,2013,27:501-513．帕金森病抑郁临床表现心情低落情绪低落注意力集中困难生活兴趣丧失睡眠障碍自杀念头工作兴趣丧失悲观负罪感严重认知障碍女性早发性帕金森病强直型帕金森病帕金森病诊断前有抑郁症病史者这些患者更容易出现抑郁兴趣缺失AarslandD,etal.

IntJGeriatrPsych,1999;14:866-874.RavinaB,etal.Neurology,2007,69:342-347．抑郁可以表现为“关”期抑郁也可与运动症状无明确相关性06121824抑郁左旋多巴血浆水平左旋多巴摄取Timeofday多巴胺能终端密度帕金森病病程ONOFF061218240612182406121824无抑郁RaskindMA,etal.AmJMed,2008,121(11Suppl2):S28-37.帕金森病抑郁症状多与多巴胺及去甲

肾上腺素相关帕金森病抑郁的病理机制尚不明确，目前认为帕金森病的病理基础是单胺，尤其是多巴胺及去甲肾上腺素的下调，而与5-HT系统的相关性少。PD抑郁有别于原发性抑郁原发性抑郁PD抑郁临床症状PD抑郁主观体验自责、罪恶感、自杀等症状不及抑郁症患者明显，而注意力集中困难、疲乏的程度较抑郁症患者更加严重。发病机制与5-HT系统的相关性大与5-HT系统的相关性少更多与多巴胺和去甲肾上腺素系统相关抗抑郁药反应目前首选SSRI类抗抑郁药普拉克索是PD患者抗抑郁治疗的一线药物SSRI类有加重运动症状的可能老年抑郁量表（GDS-15）

项目是否1.你对生活基本上满意吗？012.你是否已经放弃了许多爱好与兴趣？103.你是否觉得空虚？104.你是否感到厌倦？105.你是否大部分时间精力充沛？016.你是否害怕会有不幸的事落到你头上？107.你是否大部分时间感到幸福？018.你是否经常感到孤立无援？109.你是否愿意待在家里而不愿到室外做些新鲜事？1010.你是否觉得记忆力比以前差？1011.你觉得现在活着很开心吗？0112.你是否觉得像现在这样活着毫无意义？10

项目是否13.你觉得生活充满活力吗？0114.你是否觉得你的处境已毫无希望？1015.你是否觉得大多数人比你强得多？100-4分正常；5-8分轻度抑郁；8-11分中度抑郁；12-15分重度抑郁老年抑郁量表（GDS-15）用于PD抑郁筛查敏感性和特异性均佳帕金森病抑郁诊断标准符合条件l和2即可诊断帕金森病抑郁。1符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。2符合DSM—IV抑郁发作诊断标准。中华神经科杂志.

2013;46:56-60.帕金森病抑郁诊断步骤临床表现和辅助检查符合中国帕金森病病诊断标准临床表现或者抑郁量表评估提示有抑郁症状抑郁症状与帕金森病存在相关性症状抑郁症状需要排除谵妄状态这种抑郁表现引起临床意义的痛苦或者导致社交、职业或其他重要功能方面的损害广泛性焦虑（GAD0%-30.8%）：主要表现为过度担心，恐惧死亡或成为别人的负担，在公共场合感觉尴尬。惊恐障碍（Panicdisorder1.8%-25%）：主要表现为惊恐发作，心前区不适，呼吸困难，濒死感，过度换气，手足搐愵。未预想的恐惧发作。社交恐惧(SAD0%-50%)：社交表现焦虑、恐惧。是预想的恐惧发作，恐惧性回避/行为改变。帕金森病焦虑症状中华神经科杂志.

2013;46:56-60.帕金森病焦虑障碍注意力精神性运动疲乏睡眠StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplication.3rdedition.2008.担忧/担心

易激惹肌肉紧张注意力睡眠疲乏

强迫焦虑/恐惧惊恐发作恐惧回避警觉核心症状焦虑症状与姿势平衡障碍相关早发性帕金森病出现异动症“开一关”现象者帕金森病焦虑的可能分子机制Remy等研究发现，帕金森病焦虑患者其多巴胺信号减少Erro等研究结果表明，在新诊断出帕金森病但未经治疗的患者中纹状体内多巴胺受体的功能，特别是在右尾状核与帕金森病焦虑的严重程度呈负相关Vriend等发现杏仁核体积的减小，特别是左侧杏仁核，与帕金森病焦虑的产生呈正相关纹状体多巴胺水平下降，以及肾上腺素、5-HT、乙酰胆碱、γ氨基丁酸的分泌异常等帕金森病焦虑诊断标准目前无明确的帕金森病焦虑诊断标准。符合英国帕金森病协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊的原发性帕金森病。符合CCMD一3广泛性焦虑、惊恐障碍、社交恐惧症或强迫症诊断标准(四者具备其一即可)。中华神经科杂志.

2013;46:56-60.帕金森病焦虑诊断步骤临床表现和辅助检查符合帕金森病的诊断标准临床表现或者焦虑量表评估提示有焦虑症状焦虑症状与帕金森病存在相关性这种焦虑症状需要排除谵妄状态这种焦虑表现引起临床意义的痛苦或者导致社交、职业或其他重要功能方面的损害帕金森病精神病性症状妄想偏执的、持续的信念婚姻不忠妄想被抛弃妄想幻觉视幻觉最常见听幻觉触幻觉、嗅幻觉、胃肠幻觉错觉对真实刺激的错误感知多为视觉刺激错误观念感觉某人或某物在周围，但实际上并不在周围感知模式(如听觉、视觉)并不明确

精神病性症状中华神经科杂志.

2013;46:56-60.帕金森病精神病性症状治疗帕金森病的药品可能会导致精神病性症状发生与帕金森病精神病性症状相关性更明确的是脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍典型的帕金森病精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断10年或更长时间后药物暴露、认知功能下降、年龄增加、病程长、视觉障碍，伴随焦虑、抑郁和睡眠障碍者易出现精神病性症状中华神经科杂志.

2013;46:56-60.帕金森病精神病性症状诊断标准符合以下1—5条者即可考虑帕金森病精神病性障碍1．符合原发性帕金森病诊断。2．出现至少1个以下症状：幻觉、错觉、妄想以及存在的错误观念3．精神病性症状在帕金森病发生之后出现，至少为帕金森病诊断1年后出现，多数为帕金森病诊断10年以后出现。4．持续时间：幻觉、错觉和妄想以及存在的错误观念反复发生，或持续1个月。5．需排除其他疾病导致的精神病性症状，如路易体痴呆、精神分裂症、精神分裂样疾病、伴有精神病性症状的情感障碍及药物导致的精神病性障碍或谵妄状态。6．伴发情况：应注明有或无自知力，有或无痴呆，是否在抗帕金森病治疗。中华神经科杂志.

2013;46:56-60.行为型：行为缺乏创造性和进取心，依赖他人活动情感型：对客观或负面事件缺乏反应，情感平淡认知型：对新鲜事物缺乏兴趣，对他人的提问漠不关心额前叶背外侧部损伤额前叶眶面损伤基底节区损伤近年研究发现：情感淡漠是PD的核心症状，并可独立存在

动机缺乏帕金森病情感淡漠生理科学进展.

2015;46:191-196.淡漠症状是PD认知障碍快速进展的前兆帕金森病情感淡漠诊断符合原发性帕金森病的诊断。与患者既往的功能活动水平或与其年龄、文化水平不相称的动机缺乏。下列3个领域中每个领域至少存在1个症状目标指向的行为活动减少：缺乏努力、启动行为依赖别人目标指向的认知活动减少：对新鲜事物的兴趣减低、对个人问题的关注缺乏目标指向的行为活动伴随的情绪反应减低：对正性或负性事件缺乏情感反应上述症状引起显著的社会功能降低。不存在意识水平的下降或使用毒品、药物等所导致的生理反应。生理科学进展.

2015;46:191-196.帕金森病情感淡漠机制PD患者的淡漠机制是复杂的，在疾病的不同阶段及严重程度可能涉及到多种不同的病理生理学机制对症状波动的帕金森病病人“开”、“关”状态伴随情感淡漠进行评分发现：其情感淡漠评分有显著的差别，提示在帕金森病中情感淡漠综合征至少部分是多巴胺依赖综合征对STN-DBS的研究发现淡漠至少部分与中脑边缘系统的多巴胺能代谢障碍有关中脑边缘多巴胺能系统主要是D3受体，多巴胺受体激动剂有助于改善帕金森病合并淡漠HindleFisherI,etal.CNSSpectr.

2016;6:1-7.情感淡漠与中枢递质受损相关ThoboisS,etal.Brain.2013;136:1568-1577.RemyP,etal.Brain.2005;128:1314-1322.

多巴胺能系统：PD患者的淡漠评分与纹状体DA的水平呈负相关

胆碱能系统：基底前脑核胆碱能神经元减少可能参与了情感淡漠的发生

5-羟色胺及去甲肾上腺素能系统：PD患者的淡漠评分与去甲肾上腺素转运体的水平呈负相关单击此处添加段落文本单击此处添加段落幻觉、妄想错认抑郁、淡漠、欣快、焦虑、脱抑制精神症状行为症状情感症状幻觉、妄想错认异常行为、易激惹、攻击性/激越、睡眠紊乱、刻板症进食异常、性欲亢进抑郁、淡漠、欣快、焦虑、脱抑制DAAchGluNE5-HT帕金森病情感淡漠影响因素单纯淡漠人口因素尚不明确运动症状与运动症状的严重程度有关非运动症状抑郁认知障碍PD伴发的情感淡漠和某些认知领域的功能障碍存在相关性黑质-纹状体通路功能障碍淡漠与抑郁相互交叉淡漠：中性（漠不关心）抑郁：负性（负性情绪）生理科学进展.

2015;46:191-196.Kirsch-DarrowL,etal.Neurology,2006;67:33-38.PD治疗经典药物——左旋多巴

长期治疗会导致中枢5-HT缺乏JPharmacolExpTher.2014;351(2):440-7.**5-HT（pg/μg蛋白）研究者予SD大鼠左旋多巴或赋形剂治疗（每组N=8-12）10天，对中枢5-HT能变化进行了检测。结果显示，长期左旋多巴治疗显著降低中缝背核背侧部和前额叶皮质的5-HT组织浓度（与对照组相比P＜0.05）。治疗原则帕金森病抑郁焦虑者应行抗抑郁、焦虑治疗帕金森病患者出现幻视、错觉等精神病性症状时：应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂或单胺氧化酶-B抑制剂若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是一对矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺能药物控制运动症状，用最低的抗精神病药物剂量控制精神病性症状。中华神经科杂志.

2013;46:56-60.PD合并抑郁的治疗多巴胺受体激动剂普拉克索具有确切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治疗（B级推荐）。SSRI类抗抑郁药帕罗西汀常释片和5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类抗抑郁药文拉法辛缓释胶囊对帕金森病抑郁亦有确切疗效，同样可用于帕金森病抑郁的治疗（B级推荐）。三环类抗抑郁药（TCAs）地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁症状，可用于帕金森病抑郁治疗（C级推荐）司来吉兰在帕金森病患者中也有潜在的抗抑郁疗效（U级推荐）中华神经科杂志.

2013;46:56-60.PD合并焦虑的治疗帕金