慢性肾脏病营养指南

高血压科2020.04.22中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）营养不良是慢性肾脏病的常见并发症，我国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%；血液透析患者营养不良的患病率为30.0%~66.7%，腹膜透析患者营养不良的患病率11.7%~47.8%。关注CKD患者营养问题，对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出有着非常重要的意义。CKD患者的营养评估与监测不同CKD分期的营养治疗方案糖尿病与非糖尿病CKD患者营养治疗方案血液透析、腹膜透析及肾移植受者的营养治疗方案一、CKD患者的营养评估与监测1.CKD营养不良的定义专家组从4个方面［生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足］制定PEW诊断标准（表1），满足3项即可诊断PEW（每项至少满足1条）。二、CKD营养不良的评估营养评估是CKD患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA）等结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测，制定和调整营养治疗方案。（一）人体测量肱三头肌皮褶厚度测量可用于评估以脂肪形式储存于体内的能量，上臂肌围则可反映肌肉蛋白保有量。（二）饮食调查如饮食记录或饮食日记等掌握CKD患者的膳食摄入情况。饮食日记需要记录食物的种类及摄入量，3~14d的饮食记录可以得到相对准确的结果。（三）生化指标血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、甘油三酯等指标。（四）主观综合营养评估（SGA）、营养不良炎症评分法（MIS）（五）人体成分分析生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。（六）炎症指标C反应蛋白（CRP）、高敏CRP（hs‐CRP）水平三、CKD营养不良的监测重点监测：（1）蛋白质摄入量：通过计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）可获得患者实际蛋白质摄入量；（2）能量摄入：根据患者3日饮食记录，计算实际摄入能量。营养治疗初期建议每2~4周监测1次；稳定期建议每3个月监测1次。二、CKD营养治疗（一）CKD1-2期非糖尿病患者营养治疗蛋白质、能量、液体及无机盐（二）CKD1-2期糖尿病患者营养治疗蛋白质、能量、钠（三）CKD3-5期非糖尿病患者营养治疗蛋白质、能量、钠、钾、磷、钙、代谢性酸中毒、维生素D、外源性营养素的补充（四）CKD3-5期糖尿病患者营养治疗蛋白质、能量、液体、钠、磷、钙、钾、维生素和微量元素、外源性营养素的补充（一）CKD1-2期非糖尿病患者营养治疗1、蛋白质•应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）•非持续性大量蛋白尿的患者推荐蛋白入量0.6-0.8g·kg-1·d-1•对大量蛋白尿的患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（低蛋白饮食联合酮酸治疗有利于减少蛋白质丢失，缓解蛋白尿，具有肾脏保护作用，防止营养不良发生）。2、能量•保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定。健康体重患者，体重变化不超过5%；鼓励超重或肥胖患者减肥，使BMI接近18.5-24.9kg/m2。3、无机盐•钠摄入量不超过100mmol/d（钠2.3g/d或食盐6g/d）•患有持续性高钾血症的患者，限制饮食钾摄入量•建议适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（二）CKD1-2期糖尿病患者营养治疗1、蛋白质•避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1），建议蛋白摄入量为0.8g·kg-1·d-1。限制高蛋白摄入对1型糖尿病患者获益更明显。2、能量•推荐热量摄入为30-35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），肥胖的CKD1-2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1500±300kcal/d；老年CKD1-2期的糖尿病肾脏病患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1。3、钠•CKD1-2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3g/d（食盐6g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。过低的钠盐摄入可能会引起肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统和交感神经系统的激活，进一步降低胰岛素敏感性。CKD1-2期非糖尿病患者糖尿病患者1.避免高蛋白（1.3g/kg.d）：非持续蛋白尿：0.6-0.8g/kg.d，持续蛋白尿：0.7g/kg.d＋酮酸2.热量：维持正常体重3.限钠：2.3g/d钠或6g/d盐1.避免高蛋白，建议0.8g2.热量：30-35kcal/kg.d，肥胖者20-30kcal/kg.d，老年＜30kcal/kg.d3.适量限钠：3-6g/d食盐（三）CKD3-5期非糖尿病患者营养治疗1、蛋白质•限制蛋白质摄入，同时补充酮酸制剂，可以降低终末期肾衰竭或死亡风险。•推荐低蛋白饮食（0.6g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3g·kg-1·d-1），联合补充酮酸制剂。2、能量•建议热量摄入为30-35kcal·kg-1·d-1•根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入3、钠•推荐限制饮食中钠的摄入（<2.3g/d）以降低血压和控制容量、降低蛋白尿。4、钾•建议个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围。高尿钾患者（≥67.1mmol/24h）CKD进展更快。5、磷•推荐限制饮食中磷的摄入，以维持血磷在正常范围。同时应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂），有利于预防和治疗高磷血症。6、钙•建议未服用活性维生素D的患者，元素钙（包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800-1000mg/d，以维持钙平衡。7、代谢性酸中毒•建议通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入，降低机体的净产酸量。•推荐通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量，以延缓残肾功能的下降。•建议患者血清碳酸氢盐水平维持在24-26mmol/L。8、维生素D•建议患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏。补充维生素D2和D3可有效提高血清25（OH）D浓度9、外源性营养素的补充•合并PEW风险的CKD3-5期非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂。•若患者通过营养干预和口服补充营养剂后，仍未满足蛋白质及能量需求时，建议肠内营养。（四）CKD3-5期糖尿病患者营养治疗1、蛋白质•推荐CKD3-5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6g·kg-1·d-1，并可补充酮酸制剂0.12g·kg-1·d-1•建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例。动物蛋白占35%，豆类蛋白占35%和蔬菜蛋白占30%，可显著降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平2、热量•推荐热量摄入为30-35kcal·kg-1·d-1•建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量•推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况。3、液体•建议患者根据尿量情况，适当限制及调整液体摄入量，维持机体液体平衡4、钠•推荐钠摄入量<2.3g/d（相当于食盐6g/d）。不推荐食用低钠盐来限制钠的摄入，因为低钠盐中增加了钾的含量，易引起高钾血症•钠的摄入量应综合考虑,给予个体化建议5、磷•推荐调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围,综合考虑给予个体化建议6、钙•调整钙的摄入以维持血钙在正常范围7、钾•建议患者个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围•CKD3-5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入，必要时口服降钾药物8、维生素和微量元素•建议适当补充缺乏的维生素•建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CKD3~5期糖尿病患者9、外源性营养素•建议CKD3-5期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂•如果经口补充受限或口服营养补充剂仍无法提供充足的热量，建议给予管饲喂食或肠外营养（2D）。CKD3-5期非糖尿病患者糖尿病患者1.限蛋白（0.3-0.6g/kg.d）＋酮酸2.热量：30-35kcal/kg.d，个体化调整3.限钠：＜2.3g/d钠或6g/d盐4.钾、钙、磷：血钾/钙/磷控制在正常范围5.营养素：合并PEW时，口服营养剂（≥3月）；口服不能满足时，建议肠内营养1.限蛋白（0.6g/kg.d）＋酮酸（0.12g/kg.d）2.热量：30-35kcal/kg.d，个体化调整3.限钠：＜2.3g/d钠或6g/d盐4.钾、钙、磷：血钾/钙/磷控制在正常范围5.营养素：合并PEW或高分解代谢时，口服营养剂（≥3月）；口服不能满足时，建议管饲喂食或肠外营养CKD1-2期非糖尿病患者糖尿病患者1.避免高蛋白（1.3g）：非持续蛋白尿：0.6-0.8g/kg.d，持续蛋白尿：0.7g/kg.d＋酮酸2.热量：维持正常体重3.限钠：2.3g/d钠或6g/d盐1.避免高蛋白，建议0.8g2.热量：30-35kcal/kg.d，肥胖者20-30kcal/kg.d，老年＜30kcal/kg.d3.适量限钠：3-6g/d食盐常见食物的蛋白价值（g/每100g食物）大豆35.1鸡蛋12