压疮的护理中疼痛评估的应用课件

压疮的护理中疼痛评估的应用压疮的护理中疼痛评估的应用压疮的定义及分期压疮措施及应用疼痛评估上报程序及流程压疮的护理中疼痛评估的应用压疮的概念压疮定义——褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏发生，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

从病理、生理学角度来说称之为“压力性溃疡或压疮”。褥疮是临床常见的并发症，目前医院发生率3%~14%。压疮的护理中疼痛评估的应用压疮的分级——国际分级方法标准分级Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮的护理中疼痛评估的应用美国补充的分期方法（已国际通用）可疑深部组织损伤期——深度未知

由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮的护理中疼痛评估的应用美国补充的分期方法（已国际通用）不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。压疮的护理中疼痛评估的应用压疮的预防措施1避免局部组织长期受压

做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班避免摩擦力和剪切力作用1、维持皮肤卫生2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破3、正确使用便盆3

保护皮肤避免潮湿等不良局部刺激

1保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，2对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。3不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。4

促进局部血液循环

1经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处2、按摩5

全身支持

1加强营养2、纠正贫血和低蛋白血症3、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素6加强床旁交班压疮的护理中疼痛评估的应用认识和掌握压疮的意义科学预测压疮发生危险降低护理风险—

告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性压疮的护理中疼痛评估的应用预防压疮的护理规范及措施预防压疮的关键措施流程：压疮的护理中疼痛评估的应用入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的护理中疼痛评估的应用Braden评分表项目1分

2分

3分

4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分

共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮的护理中疼痛评估的应用减压装置或减压敷料选择和使用第一步：选择对象：Braden计分≤12分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间≥24h患者第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果全身使用减压床垫者至少每4h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压垫者至少每2h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压敷料者至少每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组护士长召集相关护士，分析原因。制定对策，改进措施，与经治医师沟通与伤口护理小组沟通告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划，取得配合分工合作压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛的评估当遇到语言表达困难的病人有哪些特殊性？意识？语言沟通？？认知功能？？？……这些是否需要特殊的评估疼痛的工具？行为指标？面部表情活动生理指标？心率血压13压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛体温呼吸脉搏血压疼痛：第五大生命体征压疮的护理中疼痛评估的应用第10届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病2002年亚太地区疼痛论坛

消除疼痛是患者的基本权利厚德博学精医济世2007年卫生部下发[2007]227号文件二级以上医疗机构设立疼痛科压疮的护理中疼痛评估的应用潜在的组织损伤组织损伤疼痛感觉和情感体验飞d飞什么是疼痛?压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)疼痛的分类压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛创伤性、炎性、癌痛、心因性疼痛躯体痛内脏痛神经痛刺痛钝痛灼痛疼痛的分类压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛对生活质量的影响工作行走能力社交睡眠情绪生活乐趣日常生活疼痛是患者最恐惧的症状之一疼痛得不到缓解：

——将令患者感到不适，并极大影响他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛得不到有效控制：

——睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降导致疾病进一步发展导致患者自杀的原因之一压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛的评估疼痛治疗第一步：评估发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质

-以采取恰当的干预措施

-以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程

-评估疗效，调整方案

-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。压疮的护理中疼痛评估的应用主观疼痛评估工具客观疼痛评估工具11.语言描述评分法2.视觉模拟评分法3.数字评分法4.面部表情评分法5.长海痛尺

2行为疼痛评估法

无法交流的患者功能活动评估法

急性疼痛评估压疮的护理中疼痛评估的应用1.语言描述评分法（Verbalratingscale,VRS）

0级无疼痛

1级轻微疼痛：

能正常生活睡眠

2级中度疼痛：

适当干扰睡眠，需用止痛药

3级重度疼痛：

干扰睡眠，需用麻醉止痛药

4级剧烈疼痛：

干扰睡眠较重，伴有其他症状

5级无法忍受的疼痛：

严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位

压疮的护理中疼痛评估的应用2.视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）视觉模拟量表

完全

非常疼痛不痛

无法忍受

压疮的护理中疼痛评估的应用无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

0123

45678910使患者睡眠受到影响--中度疼痛疼痛使患者无法睡眠--重度疼痛3.数字评分法（Numericratingscale,NRS）压疮的护理中疼痛评估的应用①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服的脸；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭254.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)压疮的护理中疼痛评估的应用目前临床上应用较多的疼痛评估尺5.长海痛尺压疮的护理中疼痛评估的应用我们的疼痛评估尺压疮的护理中疼痛评估的应用特殊情景言语交流能力逐渐衰退：老年患者过于虚弱的患者麻醉恢复期：残留药物作用无法做出言语反应镇静中28压疮的护理中疼痛评估的应用分值项目012脸部肌肉、表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉、脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床休息安静、表情安详、肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部、四肢体位肌紧张肌张力正常，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲肌肉僵硬发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼声、哭泣、或啜泣声频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚满足的、放松的通过谈话、分散注意力得到了安抚很难通过抚摸、谈话得到安抚行为疼痛评估量表压疮的护理中疼痛评估的应用行为疼痛评估量表病人具有自我报告能力时，使用主观疼痛评估工具家属、朋友、和患者密切接触的护士—更准确当怀疑评估结果不准确（偏低），实验性应用镇痛药物特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力30压疮的护理中疼痛评估的应用功能活动评分法

FunctionalactivityscoreFAS评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响主要适用于急性疼痛的评估FAS评分标准：31压疮的护理中疼痛评估的应用翻身咳嗽A-轻松地咳嗽B-因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成A-轻松的翻过去B-因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去C-病人因剧烈疼痛无法翻身FAS评分举例

C-因为疼痛，咳嗽无法完成压疮的护理中疼痛评估的应用疼痛评估的原则

01.应该对所有患者进行疼痛评估

02.自我报告是疼痛评估的金标准

03.对于找不到确切病因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素1.患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利3.即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主诉压疮的护理中疼痛评估的应用

Descriptionofthecontents41患者主诉出现新的疼痛3对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估2镇痛治疗开始前动态评估

疼痛镇痛治疗措施达到峰值效果后如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟压疮的护理中疼痛评估的应用每一次疼痛问题示例部位哪儿疼？疼到哪儿？性质是什么样的感觉？强度疼的多厉害？持续时间疼多久了？稳定性这个疼是有时有有时无呢？还是总疼？诱因什么情况下会引起疼痛？加重哪种情况会让疼痛变得更厉害？缓解怎样才能让它疼的轻一些呢？功能疼痛会不会影响你的睡眠？或活动？疼痛评估的要素及问题提示压疮的护理中疼痛评估的