外伤(犬伤)后破伤风的预防

外伤(犬伤）后破伤风的正确预防

主要内容

一、致病因素

二、流行现状

三、国家规范：外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南

1.破伤风免疫制剂分类；

2.伤口的分类和免疫功能的判定；

3.破伤风免疫制剂的使用；

一、致病因素-破伤风梭菌◎厌氧性革兰氏阳性杆菌◎自然界分布甚广◎致病途径

典型途径：污染或感染的开放性伤口（动物咬伤）

非典型途径：烫伤、冻伤、中耳炎、结直肠穿孔◎致病机制破伤风菌溶血毒素和破伤风痉挛毒素◎

病理生理

牙关紧闭、张口受限、苦笑面容、吞咽困难、角弓反张、四肢抽搐、窒息◎WHO指出，如果没有治疗，死亡率几乎100%全球报告破伤风病例预估100万例死亡人数在30-50万例，

其中大部分来自于发展中国家，亚洲、非洲占了78.69%

。我国尚缺乏非新生儿破伤风流行病学监测和报告体系，非新生儿破伤风（主要类型：外伤后破伤风）多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和漏诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估。国家破伤风病例\年外伤后使用主动被动制剂外伤后使TAT数量TAT过敏人群数量美国30例TT或TT+TIG已淘汰无中国10万例左右习惯使用TAT6000万1800万二、流行现状三、国家规范为了规范非新生儿破伤风诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我委组织专家制定了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》.现印发你们，请遵照执行要求有开放性损伤的外伤病人：尤其是外伤磨伤划伤擦伤；开放性骨折；动物咬伤（犬伤猫咬伤鼠咬伤人咬伤）；烧烫伤冻伤；细小的伤口如：铁钉刺伤；耳部感染肛周脓肿牙龈发炎纹身注射吸毒等；堕胎不洁分娩等；创伤后的所有人群应根据破伤风疫苗免疫史及伤口情况立即进行应急接种破伤风疫苗或破伤风被动免疫制剂以期获得有效的抗体免疫保护，减少破伤风发病1.破伤风免疫制剂分类体内抗体浓度（IU/ml）时间（d）213200.01破伤风发病率TAT注射后抗体浓度7TIG注射后抗体浓度体内抗体浓度（IU/ml）时间0.010.11101月6月5-10年5-10年破伤风疫苗后抗体浓度TAT和TIG注射后抗体浓度变化趋势破伤风抗毒素（TAT）7天左右失效，破伤风人免疫球蛋白（HTIG)28天左右失效。破伤风疫苗注射后抗体浓度变化趋势破伤风疫苗全程免疫后可获得5-10年的长效保护。有效阈值线1.破伤风免疫制剂主动免疫通常首次皮下注射破伤风类毒素0.5ml，间隔4-8周后再注射0.5ml，第二针后6-12月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射。以后间隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射。接受全程主动免疫后，伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素，即可在3-7日内形成有效的免疫抗体，不需注射破伤风抗毒素。被动免疫对伤前未接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500-3000U。保护期为10天左右。抗毒素易发生过敏反应。目前最佳的被动免疫是肌内注射250-500U人破伤风免疫球蛋白（TIG）。保护期为28天。长期保护短时间保护1.破伤风免疫制剂1.破伤风免疫制剂2.伤口的分类和免疫功能的判定（1）根据伤口情况分类：1.清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。2.不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过6小时未处理的简单伤口。3.污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）；（2）判断患者免疫功能：仔细询问影响患者免疫功能的既往病史、用药史，判断患者免疫功能状态，根据患者的免疫状态给予患者适宜的预防方法。3.破伤风免疫制剂的使用(一般人群：免疫功能正常）3.破伤风免疫制剂的使用(特殊人群：免疫功能受损）（1）免疫功能轻度受损外伤患者。实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗的患者、CD4细胞计数≥300/μL的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后抗体滴度较正常人群衰减快，外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用在遵循一般人群的使用原则基础上，考虑所有伤口均将加强免疫的时间间隔缩短至5年。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平。（2）免疫功能严重受损外伤患者。实体器官移植后使用抗CD20单克隆抗体的患者、非实体肿瘤化疗患者、CD4细胞计数<300/μL的艾滋病患者，此类人群接受破伤风主动免疫后的效果不可靠。有条件的机构，可考虑检测破伤风抗体水平，无检测条件时应给予HTIG或F(ab')2/TAT进行保护。狂犬病/破伤风疫苗联合接种方案注：左图为无破伤风疫苗免疫史对应接种的3针法，有破伤风疫苗免疫史的在暴露后当天接种1针即可。针对2-1-1接种程序破伤风疫苗与狂犬病疫苗注射部位间隔2.5cm-《世界卫生组织破伤风疫苗意见书》《预防接种知情告知专家共识》总结1.动物致伤属于