消化道出血诊治策略

消化道出血诊治策略

消化道出血消化道以Treitz韧带为分界，Treitz韧带以上的出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血和胃空肠吻合术后的空肠病变出血称为上消化道出血，其下称下消化道出血。

确定有无出血并判断其部位呕血、黑便或便血：与咯血，鼻咽部出血鉴别黑便常提示上消化道出血，便血常提示下消化道出血确定有无出血并判断其部位约有5%-20%的上消化道出血患者因失血量大（短时间内>1000ml），且小肠和结肠蠕动加快而出现便血小肠出血或右半结肠蠕动减慢时也可出现黑便急诊处理及快速评估出血量生命体征：心率、血压直立位后收缩压下降20mmHg或脉搏随体位改变后增加20次/分，均提示失血量超过血容量的20%急诊处理及快速评估出血量急诊化验：全血细胞计数、红细胞压积、凝血因子、血型和血交叉、肝功能、肾功能开通两个大的静脉通道血流动力学复苏、急救措施垂头仰卧位?吸氧输液及血制品对难治性的休克使用升压药血流动力学复苏、急救措施对于年轻又无持续性出血的病人，维持血红蛋白70-80g/L老年患者或明确有心血管疾病的病人，血红蛋白可补至100g/L在门脉高压的病人，不宜过多补充血容量急诊处理策略

确定有无出血并判断其程度↓↓血容量不足或没有明显的血容量不足血液动力学不稳定没有活动性出血↓↓静脉输入生理盐水、药物经验性治疗输入红细胞和必需的因子

采集病史和查体、经鼻下胃管↓呕血和胃管抽吸有血或仅有黑便↓消化性溃疡病史，服镇痛药史、饮酒史、肝硬化体征↓上消化道内镜上消化道出血的常见病因消化性溃疡：十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡等食管静脉曲张糜烂性十二指肠炎糜烂性胃炎上消化道出血的常见病因贲门黏膜撕裂（Mallory-Weisstear）血管畸形恶性肿瘤胆道出血上消化道内镜明确病变食管静脉曲张血管不正常溃疡

↓↓↓硬化剂治疗或烧灼、钛夹或病理结果曲张静脉套扎注射治疗↓失败↓失败↓↓生长抑素或三腔治疗性血管造影良性恶性二囊管压迫或急诊外科手术↓↓↓失败药物治疗手术急诊外科手术失败↓或化疗或TIPS手术治疗上消化道内镜便血（痔疮、息肉、憩室、↓直肠肿块等病史）仅有黑便，未见病变或出血

↓下消化道内镜（直乙状结肠镜、结肠镜）

下消化道出血的常见病因憩室病血管异常：血管发育不良、痔疮、Dieulafoy及其类似病变、放射性小肠/结肠炎、动静脉畸形、门脉高压性肠病、静脉曲张、动脉肠瘘、血管瘤、毛细血管扩张炎症性/免疫性病变：溃疡性结肠炎、克罗恩病、血管炎、感染、移植物抗宿主病下消化道出血的常见病因机械性/创伤性病变：息肉切除术/活检术后、直肠孤立性溃疡、NSAID性肠病肿瘤：息肉、原发恶性肿瘤、转移癌缺血性病变：动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉血栓形成麦克尔憩室子宫内膜异位

下消化道出血（结肠镜）↓未见病变↓↓出血量小或停止持续或活动性大量出血↓↓钡剂造影、血管上消化道内镜（若以前未做）

造影、胶囊内镜↓↓阴性仍不能明确并反复出血↓↓红细胞核素扫描手术探查或术中内镜或血管造影↓未见病变↓

手术探查或术中内镜

确定有无出血并判断其程度生命体征↓血流动力学复苏、急救措施↓↓血容量不足和血液动力血不稳定没有明显的血容量不足、没有活动性出血↓↓静脉输入生理盐水、输入红细胞和必需的因子药物经验性治疗↓↓采集病史和查体、经鼻下胃管↓呕血和胃管抽吸有血或仅有黑便↓（消化性溃疡病史，服镇痛药史、饮酒史、肝硬化体征）↓↓有无↓↓上消化道内镜便血（痔疮、息肉、憩室、直肠肿块等病史）↓↓↓明确病变仅有黑便，未见病变或出血↓↓↓下消化道内镜（肛镜、直乙状结肠镜、结肠镜）↓未见病变↓↓出血量小或停止持续或活动性大出血↓↓小肠系列造影、血管造影、胶囊内镜检查上消化道内镜（若以前未做）↓↓仍不能明确并反复出血阴性↓↓手术探查或术中内镜红细胞核素扫描或血管造影↓未见病变