难治性癌痛病例分享

难治性癌痛病例分享天津市肿瘤医院疼痛治疗科癌痛的治疗现状FischMJ,etal.JClinOncol.2012Jun1;30(16):1980-8.癌痛在肿瘤诊疗过程中的比例高达80%以上，癌痛不仅影响患者的生活质量，而且会导致抗肿瘤治疗以及镇痛治疗的中断，甚至影响患者的生存期；约80~90%的患者疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解；但仍有10%~20%的患者仅通过常规药物治疗效果欠佳；尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10-1/5，但其对医生的困扰却超过其他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。难治性癌痛的定义和诊断标准定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和/或不良反应不可耐受。诊断标准①持续性疼痛数字化评分≥4分和/或爆发痛次数≥3次/天；②遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和/或联合辅助镇痛药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和/或出现不可耐受不良反应。难治性癌痛的多学科治疗难治性决定了学科间协作的必要性！

2015.6当地医院行MRI检查示：1.肝右后叶上段异常信号，符合肝癌并腹膜后淋巴结转移表现；2.脾大。2015.6行肝动脉化疗栓塞术2015.8月行FOLFOX方案化疗1周期2015.9月间断口服替吉奥，并逐步服用止痛药物2015.10月行B超示：1.肝内实性占位性病变；2.肝硬化、脾大；3.门静脉增宽；4.右肾上腺区实性占位性病变；5.腹膜后淋巴结肿大。患者基本情况患者姚某某，男性，57岁，主因“确诊肝癌8月，腹部疼痛6月，加重1月”于2016年2月入我院。6恶液质、不能平卧饮食、睡眠差，便秘，小便正常。疼痛评估其它情况

全腹部、右上腹为著

部位6月，近1个月明显加重

时间

钝痛、有麻木感疼痛描述平卧、蜷卧均时加重加重因素硫酸吗啡270mgq12h羟考酮20mgq12h用药情况8分NRS评分3-4次，10mg吗啡针/次爆发痛入院时情况入院诊断1.肝癌腹膜后转移2.癌症疼痛3.恶液质4.肝硬化疼痛诊断1.重度癌痛、难治性癌痛2.伤害感受性(内脏痛)3.合并神经病理性疼痛入院诊断硫酸吗啡270mgq12h羟考酮20mgq12h院外用药

Day1

Day2硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgq12h普瑞巴林75mgbid阿米替林12.5mgqd20硫酸吗啡270mgq12h羟考酮50mgq12h普瑞巴林

75mgbid阿米替林

12.5mgqd20

营养科会诊肠外+肠内营养治疗过程1NRS5-6分不可耐受疼痛3次NRS7-8分不可耐受疼痛4次类固醇激素脱水剂PCA泵

Day4~5硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20治疗过程2NRS5-7分夜间不可耐受疼痛2次

Day6

NRS4-5分不可耐受疼痛1-2次可平卧

Day7硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgqd8+120mgqd20普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20

Day3NRS5-6分不可耐受疼痛2次夜间疼痛、睡眠差白天疼痛控制尚可CT表现放疗科会诊

Day9精神科会诊肝转移瘤及腹膜后肿物放疗30Gy/10f治疗过程3

Day14-28期间出现疼痛加重偶见幻视硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林225mgbid阿米替林12.5mgqd20类固醇激素脱水剂

Day32出院出院1月时随访治疗过程4NRS评分3-4分爆发痛0-1次完全肠内营养硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgq12h普瑞巴林150mgbid阿米替林12.5mgqd20地塞米松5mgqd硫酸吗啡270mgq12h羟考酮80mgqd8+160mgqd20普瑞巴林225mgbid阿米替林12.5mgqd20地塞米松10mgqd硫酸吗啡270mgq12h羟考酮20mgq12h劳拉西泮1mgqd20院外用药

Day1硫酸吗啡270mgq12h羟考酮50mgq12h普瑞巴林

75mgbid阿米替林

12.5mgqd20

经验分享(1)NRS7-8分不可耐受疼痛4次根据疼痛性质(病理类型)增加辅助镇痛药物

Day2NRS5-6分不可耐受疼痛3次类固醇激素脱水剂PCA泵脱水药联合激素PCA控制爆发痛根据爆发痛次数增加阿片药物背景剂量抗抑郁药三环类抗抑郁药物(TCAs)代表药物：阿米替林选择性5-HT、NA再摄取抑制剂（SNRIs）代表药物：文拉法辛、度洛西汀抗惊厥药

代表药物：加巴喷丁、普瑞巴林皮质类固醇激素地塞米松经验分享(2)—辅助镇痛药物

作用机制通过抑制脊髓后角去甲肾上腺素和/或5-羟色胺的再摄取，以及阻断钠离子通道和N-甲基-D-天冬氨酸受体使用方法初始剂量每晚12.5-25mg，每3-5天增加1次剂量，到每晚50-75mg；适用于伴有睡眠障碍者；老年人、体弱者需缓慢滴定剂量。不良反应常见抗胆碱能副作用：嗜睡、口干、尿潴留。阿米替林(Amitriptyline)文拉法辛(Venlafaxine)作用机制小剂量时以抑制5羟色胺再摄取为主，大剂量时以抑制去甲肾上腺再摄取为主；使用方法初始剂量每天37.5mg，增加至每天75-225mg。不良反应胃肠道不适-恶心、口干厌食，中枢神经反应-眩晕、嗜睡，老年人升高血压。作用机制均衡的5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的抑制使用方法初始剂量每天20-30mg，增加至60-120mg；不良反应恶心和嗜睡，呈剂量相关性。度洛西汀(Duloxetine)作用机制与电压门控Ca通道上的α2δ亚基结合，减少突触前膜的Ca2+内流，抑制突触前膜的兴奋性(突触前抑制)使用方法初始剂量每晚100-300mg，增加到900-3600mg，分2次或3次给药，每3天剂量增加50%-100%；老年人、体弱者需缓慢滴定剂量；在体内不代谢，原形从肾脏排出，肾功能不全者需调整剂量。不良反应嗜睡、头晕、恶心加巴喷丁(Gabapentin)机制近似疗效近似剂量范围不同生物利用度不同初始剂量75mg，每日2次，最大量600mg，分2次或3次肾功能不全者需调整剂量普瑞巴林(Pregabalin)作用机制抑制炎性反应和减少血管通透性，减轻肿瘤周围组织水肿。用于癌症辅助镇痛治疗主要基于实践经验。地塞米松使用方法小剂量开始，1～2mg口服，每天2次；急性发作的剧烈疼痛或脊髓压迫综合征则需较大剂量，停药时应逐步减量。不良反应消化道溃疡，尤其是合并应用非甾体类抗炎药物时，要注意对胃肠道黏膜的保护；糖尿