心包积液临床诊治

心包积液心包腔含约10~50ml液体，润滑，保护作用，内分泌，神经反射功能，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液在病人中的检出率高达10%正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。心包的血供来自主动脉小分支，内乳动脉和膈肌动脉支配心包的神经为迷走神经、左侧喉返神经、食管神经丛及富含交感神经的星状神经节、第一背侧神经节和横隔神经丛。心包心包积液时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈;增强心肌收缩力以提高射血分数;加快心率使心排出量增加;升高周围小动脉阻力以维持动脉血压，失代偿升高的静脉压已不能增加心室的充盈;射血分数下降;过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少，不再增加每分钟心排出量;小动脉收缩达到极限动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而产生休克，此即为心脏压塞低压力压塞，心包腔压力不高，原来有积液而无明显症状而血容量减少而发生，见于血透与脱水患者。症状心包积液压迫肺、气管、大血管可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，从而加重呼吸困难，使呼吸浅而快。患者常自动采取前倾坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现吞咽困难症状。心脏压塞一般积液成环绕整个心包腔时出现快速心包积液，即使仅100m1可引起急性心脏压塞，出现明显的心动过速、血压下降和静脉压上升，如心排出量显著下降，可产生休克。慢性心包积液200-300ml以上逐渐出现，最大可达到2-3L心包积液体征

心脏体征心脏摩擦感心界普大心尖搏动减弱或消失心音遥远，心包叩击音左肺受压征(Ewart征)心脏压塞征脉搏细弱、脉压减小、奇脉心包积液体征奇脉：是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。大量积液有支气管呼吸音（左肩胛骨下）（Ewart征）：左肺受压（利于支气管音传导）体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高。缩窄性心包炎吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。B超等级体积(ml)液体宽度(mm)部位微量30~502~3房室沟少量50~2005左室后壁中量200~5005~10右室前壁

10~20左室后壁大量>500>15右室前壁

>20左室后壁无症状人群，超声心动图可发现10%左右的少量心包积液正常妊娠妇女，约43%可存在无症状性心包积液，且在分娩后第1周完全吸收心脏压塞超声心动图改变心脏受压心脏塌陷征液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。呼吸时相变化显著呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。房室瓣异常二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低低排状态左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降心脏摆动和荡动征下腔和肝静脉淤血扩张心电图①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替④除avR和V1导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损；PR段压低是临床隐形心包积液的标志。⑤无病理性Q波，无QT间期延长；⑥常有窦性心动过速。X线检查超过250ml液体，烧瓶样；随体位改变而变动成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线难以检出其积液。CT（仰卧位）>50ml即为心包积液一度：少量积液，<100ml，主要集中在左室背侧二度：中量积液，100ml~500ml,扩展至心脏腹侧三度：大量积液，>500ml所有心腔及大血管根部，下界可达膈水平，脏壁间距明显增宽CTMRIMRI30ml的液体即可被检测心包穿刺和心包积液分析病原学分析：肿瘤标志物；抗酸杆菌染色、抗酸杆菌PCR、腺苷脱氨酸（ADA）、分支杆菌培养等生化检查：渗出液、漏出液病因急性非特异性—西方国家首位感染自身免疫—风湿热、SLE等肿瘤性代谢疾病—尿毒症、痛风、甲减物理因素延迟性心肌-心包损伤后综合征邻近器官疾病—胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死诊断凡患者有呼吸困难、心动过速、心影增大及静脉淤血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时目前确诊心包积液较容易，但难确诊病因急性非特异性心包炎多见于青壮年，男性多于女性，发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急骤剧烈胸痛、发热，约70％病例听诊有心包摩擦音有心包积液但很少发生严重心脏压塞早期可记录到心电图ST段抬高；常有白细胞总数增加，血沉增快；X线示50％-90％的患者有心影增大；结核性心包炎凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先考虑结核菌素皮肤试验，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎心包积液的腺苷脱氨酶活性升高（正常<45U/L）化脓性心包炎

凡有败血症或存在相关基础疾病的患者出现不能予以解释的呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降及心动过速者需快乐多数患者没有典型胸痛心包穿刺是诊断本病的主要手段应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。

肿瘤性心包炎

凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者如已知患者有恶性肿瘤而出现心包炎的证据，心包积液大量且生长迅速或为血性渗液心脏损伤后综合征

心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后2周或数月出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等本病有自限性，可反复发作可能与高敏反应或全身免疫反应有关治疗1、存在心包填塞，心包穿刺减压2、病因治疗3、对症治疗心包穿刺指征心包填塞时挽救生命的治疗UCG舒张期积液深度＞20mm的患者，或积液较少但目前未明确病因者SBP下降>=30mmHg(4kPa)

呼吸窘迫，进行性低血压，其他循环障碍注意：第一次：<=100ml;第二次：<=300~500ml;抽液要缓慢绝对禁忌症：主动脉夹层相对禁忌症：不能纠正的凝血性疾病，抗凝治疗，血小板＜50×10^9/l，积液量少，后壁与局限的积液对症治疗非甾体抗炎药布洛芬，300-800mg/日，q6-8h阿司匹林，650mg，q3-4h吲哚美辛，25-50mg，qid吗啡类药物及皮质激素

胸痛严重，上述治疗48h内无效泼尼松，60-80mg/日，分次服用5-7日后，逐渐停用注意事项由于