带病体保险-肺结节保险产品的医学解析

带病体保险——肺结节保险产品的医学解析一、引言商业健康险市场发展演进可以简单分为重疾险—百万医疗险—“惠民保”三个阶段，都主要解决医疗费花费较大的疾病的费用补偿，不能解决一级和二级预防性医疗服务的支付。此外，产品要么对带病群体承保条件苛刻，要么对既往症赔付条件苛刻。在当下阶段，随着中国人群疾病谱改变以及老龄化速度加快，商业健康险产品供给市场亟需创新产品类型和运营模式，满足广大带病群体的疾病预防和大额医疗费用补偿的刚性需求。在这样的背景下，市场上逐渐出现了各类针对带病群体的保险产品，本文以三种较为典型的肺结节保险为例，分析带病体保险产品的内核逻辑，以期促进带病体保险市场的高质量发展。肺结节是一种早期肺癌的表现征象，国外大样本的研究发现，在所有健康人群中，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查肺结节检出率为24.2%，上海地区基于14506例随机入组人群的筛查，肺结节的检出率为29.89%，筛查发现的结节中3.48%是肺癌。笔者走访不同地区的多家公立三甲医院健康体检中心，各体检中心健康人群肺结节检出率在11%~25%不等；随着影像AI技术在胸部CT扫描的应用，肺结节在胸部CT检查的检出率可高达50%。根据国家癌症中心发表的最新中国恶性肿瘤流行情况报告，我国肺癌发病率居恶性肿瘤首位（57.26/10万新发肺癌病例约78.7万例，超过第二位胃癌（40.3万例）近1倍，且不论男女，病死率都居恶性肿瘤之首，5年预期生存率仅有医学专家预测，中国肺结节人群不少于1.2亿人，已超过糖尿病患病人数。如何针对孤立性肺结节这一很可能是早期肺癌的表现征象进行定性诊断，一直是困扰全球临床医师的难题，对其未来发生肺癌的概率进行定量预测则更加困难，这也自然导致了肺结节群体当前和未来肺癌风险概率的不确定，而早期肺癌与晚期肺癌的医疗费用成本差异巨大，支付方无有效手段进行过程干预，最终体现为保险行业对肺结节群体的厌恶，主要表现为产品极少、费率高、免赔额高、保额低和核保政策苛刻。其中以核保政策最为突出，核保流程烦琐，甚至要提交医学数字成像和通信（DICOM）影像数据，大量百万医疗和重疾险对肺结节群体采取拒保、肺结节/肺癌责任免除等核保政策，核保通过率低。这些对肺结节群体极不友好的现象，不仅加重了肺结节群体的焦虑，也增加了肺癌治疗的个人和家庭负担，间接促成中国肺癌5年预期生存率只有美国的39.4%（中国肺癌5年预期生存率为19.7%，美国肺癌预期5年生存率为50%）。二、带病体保险产品的费率核定、承保和投后服务带病体保险产品和传统健康险产品存在的本质区别。（一）费率厘定传统健康险产品的费率厘定以整体人群发病率和医疗费用成本为计算基础，而带病体保险的对象为已确诊群体，费率厘定的基础是已患病群体发生更大风险疾病的概率和医疗费用成本。带病体保险的费率厘定还要考虑两个重要维度：一是风险程度不同的带病群体的发病概率不同，二是重大疾病早期发现和晚期发现消耗的医疗资源和成本不同。以肺结节/肺癌为例，针对偶发肺结节患者，根据结节大小、性质、个数、位置等信息，可以分为高危、中危、低危三类人群。三类人群的肺癌发病概率有显著差异。低危人群肺癌发病概率小于5%，中危人群为5%~65%，高危人群为65%以上。发病概率差异如此之大，用统一的费率显然不合理。另外，1期肺癌的治疗费用为3万-5万元，而4期肺癌的治疗费用通常在数十万元甚至上百万元。故费率厘定应考虑不同风险程度患者的发病概率差异，以及早期和晚期的医疗费用差异，从而充分发挥保险的杠杆价值。同时，费率也要和承保、投后服务协同起来，将费率厘定的规则制度化、系统化，确保承保规则和动作以及专病管理服务按照费率厘定规则执行。各销售单位、服务单位在核保、理赔等各个环节尊重厘定规则。以设置核保“阀门”和数字化服务和决策机制为关键抓手，科学动态调整承保入口尺度，从源头上避免经营风险。此外，带病体保险对费率锚定标的物要从静态发病概率和医疗成本转到对带病群体风险分类和早期发现早期治疗有价值的服务工具或药品上，这是有利于从根本上推动带病体保险产品产生有价值杠杆的地方，这里需要对这些服务、工具和药品等进行科学评价，本文着力在产品介绍，暂不对费率核定作展开讨论。带病体保险核保通常需要提供与该疾病和保险责任相关的医学证据，这些医学证据与能否承保、费率和保险方案的匹配有直接关联，而医学证据通常指病案、检验检查报告、医学量表评估报告等，这些证据有物理文本、物理胶片、活检样本切片，近年来，随着医疗信息化推动，也有数字类文件。传统健康险产品通常通过健康告知的形式规避风险，较少对医学证据进行分析评估。承保规则和流程是客户最直观的体验，不同肺结节保险产品有少部分共性但差异也极大，涉及较多医学术语、知识和医疗证据，本文重点对这一部分进行深度解析。（三）投后服务带病体保险客群的发病率高于整体人群，故保险公司在承保后对带病体进行管理是十分必要的，如果不进行科学规范的连续管理和监测，则发生大额损失的风险是非常大的；而传统健康险的就医辅助服务对专病责任范围内的重大疾病预防没有价值，这对保险的运营模式提出了很大挑战，既往的运营体系是基于低出险概率产生的，但带病体保险的运营必须适应参保客户高频率的服务需求，有些服务需求可能是一天数次甚至需要24小时连续性监测。服务标准、效率和有效性是投保后服务的几个关键点，服务如果没有标准则会面临赔付和投诉压力；效率低下则服务成本过高，导致费率过高，可承保客群范围缩小，无法覆盖大规模客群；有效性是确保保险责任的发生概率和成本符合费率测算依据的重要支撑，带病群体管理不同于健康人群管理，需要具有专科知识的执业医生参与，在预防医学领域属于二级预防或二级保健范畴，管理方法和初级保健、一级预防以及大众认知的健康管理有较大不同，管理的连续性、针对性很高，需要较强的循证医学证据支撑。三、三款典型肺结节保险产品的对比与医学解析从2021年开始，各家保险公司陆续上市了专门针对肺结节群体的健康险产品，本文选取了市场上三款比较有代表性的产品（见表1）进行对比和解析，力求从医学角度展示三类产品的差异。从保障责任、承保条件、投后服务几个维度分析，三款产品各有特色，费率、免赔额和保险责任一目了然；相对较难理解的是承保条件，三款产品呈现非常大的区别，对核保所需的医学证据也有差异。从目前的产品形态看，健康险产品差异化竞争已从费率、免赔额、保险责任等金融属性特征走向是保险技术能够发挥较大价值的舞台。据公开新闻报道，该产品是某健康险公司基于某三甲医院的科研成果开发的，其中，肺癌家族史、吸烟史是多篇高质量医学文献中提到的肺癌影响因素。①CT影像结论：在结节直径方面，对于结节性质无差别的按直径6毫米作为承保的分界点，结节性质除外了磨玻璃结节，结节个数限定在3个以内，也就是除外了多发性结节。②生活史：吸烟指数限定在400以内（医学上用吸烟指数表示累积吸烟量与肺癌的关系，吸烟指数=每天吸烟的支数×吸烟的年数。如一位烟民每天抽一包20支的烟，连抽了20年，那么他的吸烟指数就是20×20=400，吸烟指数大于400就应被列入风险人群了）。③手术史：该产品对已切除的良性结节患者是拒保的。④医学证据：承保要求客户提交的医学证据是胸部CT报告。该产品是某经纪公司的定制产品。①CT影像结论：借鉴了Lung-RADS分级标准中的LR-3级的部分规则，其中实性结节限定在6毫米以内，非实性结节限定在8毫米以内，在结节性质方面磨玻璃结节和非实性结节保持一致，也是限定在8毫米以内；结节个数未做明确限定；LR-3级标准结节在未来1年内发展为侵袭性肺癌的概率小于5%，对该产品的承保规则作了相当程度的缩窄，故该产品可承保的肺结节患者1年内肺癌发病概率应该相当程度小于5%。②生活史：吸烟史要小于20年，较A产品更为严苛。③手术史：对于术后良性结节的情况未做明确限定。④医学证据：该产品在承保方面最突出的优势是不需要提交医学证据，客户确认健康告知后即可投保。该产品是某经纪公司定制，并与某医生集团联合运营。该产品旨在利用商业健康险这一工具，把专科医生身边的肺结节群体组织起来，医生集团与专科医生一道，用循证的管理方法对参保群体进行管理，对肺癌治疗费用同步筹资，解决基本医保之外的个人和家庭经济负担。①CT影像结论：可承保结节直径在10毫米以内，对结节性质、数量等都没有限定，提供的是一个R-B肺癌风险预测模型，以R-B值小于5%作为核保条件，R-B风险值指该肺结节2~4年后肺癌的发生概率，相较于Lung-RADS分级，R-B肺癌风险预测模型对保险销售和结节患者更加友好，对影像学证据的采集更少，我们极少看到CT诊断医生在CT报告上直接出具Lung-RADS分级；同时，Lung-RADS分级预测的是1年内肺癌的发病概率，预测时间也比R-B肺癌风险预测模型短。Lung-RADS分级作为1年期健康险产品似乎是匹配的，但如果要做长期保险或保证续保保险产品，它的局限性也比较明显。②生活史：对吸烟史无要求，R-B肺癌风险预测模型本身就是基于肺癌高危人群产生的，已涵盖了吸烟造成的风险程度，故无须作单独条件设置。③手术史：术后良性结节客户属于可保范畴。④医学证据：该产品与A产品一样，需要客户提交胸部CT报告进行审核。四、以核保通过率为关键指标评价核保效果量化评价核保效率和产能十分必要，需要连续动态的监测核保工作的落实情况，对规则和流程进行科学优化甚至调整，以满足客户、销售和渠道的多样化需求。我们建议用核保通过率这一指标进行监测，核保通过率=通过核保人数/带病体群体总人数×100%。不同的核保模式会导致核保通过率出现极大差异，根据对肺结节患者大样本数据分析的结果，我们预测A产品的核保通过率为35%，B产品为50%，C产品为88%检索国内外大量SPN群体的肺癌预测模型文献，以及根据肺癌筛查专家共识，我们发现一个问题，A、B产品核保覆盖人群在整体的肺结节人群中属于肺癌发生风险相对较低的人群，以结节直径这一指标为例，用R-B肺癌风险预测模型进低于整体人群发病率（0.057%）；结节直径为4~8毫米的，肺癌风险概率（0.2%~0.78%）高于整体人群发病率几倍甚至十多倍；一旦结节直径大于8毫米，则肺癌发生概率高于整体人群发病率数十倍甚至百倍（见图2）。建议各经营肺结节专病险的保险公司把核保通过率作为肺结节保险经营的核心监测指标。我们也收集到来自保险销售的反馈，强调核保规则应该对客户更加友善。动员客户进入核保流程并不容易，同时站在客户的立场，给客户希望却又最终不能购买，在某种程度上会加重客户的焦虑，低核保通过率对于带病群体而言也是一种心理刺激，从身心医学角度看也是值得重视的问题，最终对市场拓展和业务发展造成影响，这点是各家保险公司决策层应高度重视的问题。当然，不同机构对带病体保险的经营策略和产品研发背景各有不同，本文仅从医学和数据进行分析，信息也多来自公开信息。五、结合全病程服务管理进行投后服务带病体保险产品的另一个核心问题是投后服务。肺结节群体投保后的管理和服务有基于循证医学证据的管理要求。国外有进行规范随诊管理的成功经验，SPN患者10年预期生存率可高达92%，而目前中国肺癌5年预期生存率仅19.7%。科学有效的投后服务也是吸引带病群体主动关注、了解和购买带病体保险产品的重要原因，尤其是引入客户所在地社会知名度较高的医院和专家团队作为服务支撑，对促进产品推广、降低销售成本有积极作用。除此之外，还需要以全病程服务管理为基础的智能工具以及精益运营的平台和运营团队，这里我们引用国内较为成熟的中南大学湘雅医院关于全病程服务管理的定义：全病程管理是将个案管理与全程照护相融合，以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）全程协作管理方式，运用“互联网+”信息技术构建全病程管理系统，通过“线上+线下”“院内+院外”的服务模式，建立贯穿患者院前、院中、院后及提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。全病程管理包括预约诊疗、健康咨询、延伸服务、个案管理、双向转诊五大功能模块（见图3）。以肺结节患者最低的风险和成本，获得最大的健康收益，是投后服务运营需要坚守的原则。服务和风控的主线是复查胸部CT和活检、决定手术的时机，怎样既能早期发现肺癌，从而早期治疗，又能减少医疗伤害和避免过度诊疗。欧美国家医学领域对肺结节群体的管理积累了较为丰富的经验，产生了很多高质量循证证据。例如，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的临床标准和质量中心报道与分析组对肺癌高风险群体进行LDCT筛查进行过严格的循证研究和充分讨论，美国预防服务特别工作组（USPSTF）对使用LDCT进行肺癌筛查的适宜人群、检查频次给予了说明，推荐等级为B级，B级推荐意味着LDCT筛查在高危人群中的净收益是中等的，或者净收益是中等到可观的。建议提供这项服务，USPSTF负责对预防性服务净效益的评估。其中净收益被定义为在初级保健人群中实施的预防性服务的收益减去伤害的值。USPSTF根据可获得的总体证据的性质分配一个确定性水平，以评估预防性服务的净效益。国内众多呼吸内科、胸外科、放射科等领域的医学专家们从各自专科角度提出了一些肺结节管理方案和专家共识，如2019年，由中国肺癌防治联盟、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国医师协会呼吸医师分会肺癌工作委员会联合发布的“肺部结节诊治中国专家共识”，推荐应用LDCT进行筛查，并增添物联网医学等辅助技术，改变传统的疾病治疗模式，采用从“4P”到“5P”的新医学模式进行肺癌筛查工医学则在“4P”基础上