高通量血液透析

关于高通量血液透析12高通量透析的定义：高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（ml／h.mmHg）＞20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大；相应的血流量、透析液流量、治疗时间；符合要求的水质和透析液质量(超纯透析液）；第2页,共56页，星期六，2024年，5月3第3页,共56页，星期六，2024年，5月4第4页,共56页，星期六，2024年，5月5第5页,共56页，星期六，2024年，5月6第6页,共56页，星期六，2024年，5月7开展高通量透析的条件：1有容量控制脱水、钠曲线控制机器；2高通量透析器；3达标的RO水和透析液的微生物、内毒素控制（最好＜0.25--0.5EU/ml)；4尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级5血流量250－350；透析液流量600－800ml/min以上；

6每周总透析时间不少于12H；第7页,共56页，星期六，2024年，5月8如何制备超纯透析液反渗机组最好是直供水，没有水箱；供水管路最好有热消毒系统；供水管路加内毒素过滤器并定期更换；血透机上有过滤器（微粒子过滤器、超净过滤器、内毒素过滤器等等）并定期更换；使用超纯透析粉（注射级）可以减少铝、铅等金属离子蓄集；新鲜配制透析液并使用过滤系统严格的质量控制；第8页,共56页，星期六，2024年，5月91良好的溶质清除第9页,共56页，星期六，2024年，5月10大分子溶质清除以及对临床潜在的影响分子MW主要的功能作用β2-Microglobulin11800Da透析相关淀粉样变性AGEs≈10kDa淀粉样变性,各种生理紊乱GIP,DIP9500Da,14kDa免疫功能Leptin16kDa营养状况Homocystein135Da血管损伤Proteinboundsolutes,Uremictoxins60-108Da各种生理功能紊乱脂质紊乱贫血RRF下降第10页,共56页，星期六，2024年，5月11低-高通量透析膜的筛选系数区别第11页,共56页，星期六，2024年，5月12高通量透析器:

降低AGEsMakitaetal,1994第12页,共56页，星期六，2024年，5月13高通量透析器对不同溶质的清除第13页,共56页，星期六，2024年，5月14*p<0.05郝继英王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130HPD对血透患者血磷的影响第14页,共56页，星期六，2024年，5月152.保存残余肾功能RRF

ResidualRenalFunction第15页,共56页，星期六，2024年，5月16高通量透析器:

保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量有深远的影响RRF可以影响:液体平衡营养状况肾性贫血β2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量第16页,共56页，星期六，2024年，5月17高通量透析器:

保存残余肾功能Hartmannetal,1997第17页,共56页，星期六，2024年，5月18高通量透析器:

保存残余肾功能第18页,共56页，星期六，2024年，5月193.减少炎症反应第19页,共56页，星期六，2024年，5月20生物不相容激活

IL-1,IL-6,TNF

氧化应激AGEs白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰脂蛋白Β2-M产生心血管疾病血管性紊乱淀粉样变性死亡率补体激活InflammationOxidativeStressESRD释放活性炎症介质单核细胞激活细胞因子慢性刺激免疫反应炎症炎症急性期反应性蛋白急性炎症反应并发症123内毒素第20页,共56页，星期六，2024年，5月21第21页,共56页，星期六，2024年，5月22第22页,共56页，星期六，2024年，5月23高通量透析对血清白蛋白的影响(HEMOstudy)转用F80之前的月份转用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第23页,共56页，星期六，2024年，5月24高通量透析对血清瘦素的影响(HEMOstudy)纤维素瘦素:

16kDa血浆蛋白由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加Coyneetal.AmJKidneyDis32:1031-1035,1998第24页,共56页，星期六，2024年，5月25营养不良患者的治疗策略充分透析避免或尽量减少急慢性的炎症反应选用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染第25页,共56页，星期六，2024年，5月264.减少血管内皮损伤第26页,共56页，星期六，2024年，5月27第27页,共56页，星期六，2024年，5月28透析后血管内皮改变降低内皮诱导的NO生物利用度损伤内皮依赖的血管扩张作用增加循环内皮细胞数目减少循环内皮细胞祖细胞数目内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择素）水平升高第28页,共56页，星期六，2024年，5月29实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。血管内皮改变的后果第29页,共56页，星期六，2024年，5月30高通量透析器:

减少血管性损伤导致透析患者过早死亡的因素从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据Makitaetal,1995;Vlassaraetal1996;Miyateetal,1997第30页,共56页，星期六，2024年，5月31透析膜生物相容性细胞因子AGEs补体活化内皮损伤贫血营养不良氧化脂蛋白高凝血栓形成炎症淀粉样变、骨病营养不良免疫功能低下贫血氧化应激细胞因子EPO抵抗细胞功能低下

2-MG蛋白分解快，细胞因子多细胞因子，ROS，内毒素多透析膜生物相容性引起CVD的机制VCD第31页,共56页，星期六，2024年，5月325.改善脂质代谢第32页,共56页，星期六，2024年，5月33高通量生物相容的透析器:

纠正脂质曲线Blankestijnetal,1994心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因第33页,共56页，星期六，2024年，5月34常规透析对血透患者血脂代谢的长期影响**

p<0.01******p<0.05王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138*第34页,共56页，星期六，2024年，5月35HFHD对血透患者血脂代谢的长期影响单位：mg/L**p<0.01******p<0.05****王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138第35页,共56页，星期六，2024年，5月366.延迟发生透析相关淀粉样变

第36页,共56页，星期六，2024年，5月37*p<0.05郝继英王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130常规透析与高通量透析效率1年的比较王质刚郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242第37页,共56页，星期六，2024年，5月38高通量透析器:

延迟透析相关淀粉样变性的出现Küchleetal,1996经过6年血透后淀粉样变发病率的比较n=20血透前第38页,共56页，星期六，2024年，5月39膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响(HemoStudy)Schiffletal.NephrolDialTransplant15:1399-1409,2000GroupI:

低通量,纤维素GroupII:

低通量,合成膜

GroupIII:

高通量,合成膜(Retrospectiveexamination)

*第39页,共56页，星期六，2024年，5月40超纯透析液较之普通透析液

延迟透析相关淀粉样变性的出现Bazetal,1991未患腕管综合征的走势第40页,共56页，星期六，2024年，5月417.降低死亡率

第41页,共56页，星期六，2024年，5月42高通量:

膜和死亡率Hambergeretal.JAmSocNephrol3:1227-1237,1992(retrospectiveanalysis)

*第42页,共56页，星期六，2024年，5月43单纯提高KT／V对改善死亡率无意义第43页,共56页，星期六，2024年，5月44高通量:

死亡率的相对危险比KodaYetal.KidneyInt52:1096-1101,1997死亡相对危险第44页,共56页，星期六，2024年，5月45高通量膜和患者生存率（一）H.F.Woodsetal.NephrolDialTrans15Suppl1:36-42,20005years30%superiorsurvival患者生存率第45页,共56页，星期六，2024年，5月46高通量膜和患者生存率（二）第46页,共56页，星期六，2024年，5月478高通量透析可能存在的问题第47页,共56页，星期六，2024年，5月48蛋白质和营养物质的丢失：在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实第48页,共56页，星期六，2024年，5月49高通量透析对血清白蛋白的影响(HEMOstudy)转用F80之前的月份转用F80之后的月份******* P<0.05** P<0.01血清白蛋白(g/dl)Marcusetal.AmJKidneyDis31:491-494,1998Low-FuxHigh-Fux死亡率生存率白蛋白水平第49页,共56页，星期六，2024年，5月50反超的问题第50页,共56页，星期六，2024年，5月51第51页,共56页，星期六，2024年，5月52达标的反超无害使用高通量透析器，的确会存在反超；为什么害怕反超？内毒素片断反向进入血液？正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标（超纯），完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF；国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应；我们医院一年HFHD３万多例次。第52页,共56页，星期六，2024年