二级医院医保服务协议

第一章总则为加强和规范沈阳市基本医疗保险定点医疗机构的管理，保障参保人员的合法权益，保证医疗保险基金合理使用，依据《中华人民共和国社会保险法》、《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府7号令）、《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发[2007]43号）、《沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》（沈人社发[2011]132号）等法律法规及相关政策规定,甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险服务有关事宜签订如下协议：第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的各项法律法规及相关政策，合理使用基本医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险业务管理和医疗服务工作。第二条甲乙双方均有权向对方提出合理化建议。第三条甲乙双方应加强对医保政策的宣传，切实开展医保医师医保政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考试。第四条根据本协议制定《沈阳市医疗保险定点医疗机构综合考核评分标准》（以下简称《评分标准》，内容详见附件2），《评分标准》采取扣分与加分制，作为对乙方年度日常考核的依据。第二章双方权利和义务第1页共20页

第五条甲方权利和义务（一）甲方应加强医疗保险基金收支和运营的管理，健全内部各项管理制度，提高工作效率和服务质量，保证基金的收支平衡。（二）甲方应遵照总量控制、定额管理、项目审核、超额分担的结算办法，按规定的结算时间和标准同乙方结算医疗费用。（三）甲方应负责对乙方网络资源的初步分配工作，及时在内部网页上发布相关医保政策和通知，及时完成各项相关数据信息的维护和更新。（四）甲方可对乙方执行医保政策的情况进行监督检查，对发生的医疗费用进行审核，并在一定范围内将检查结果及费用支出情况予以公示。（五）甲方可对参保人员举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查、核实和处理。（六）甲方根据《沈阳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定暂行办法》（沈劳社发[2008]50号）及年度考核结果，对乙方进行信用等级评定，实施分级管理。考核评定结果与年周转金（甲方预拨一定费用作为乙方的周转金）、月结算预留保证金挂钩。（七）甲方对乙方报送的住院费用补偿病历进行审核，对合理的超支费用，年终视统筹基金结余情况予以一定的补偿。第2页共20页

对于非常规诊治的统筹超支病例，将不参与所属年度超支补偿。（八）甲方对乙方进行检查时，至少两名工作人员，并出示有效证件。检查过程中要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利，自觉接受乙方的监督。对乙方提供的资料，甲方有保密义务。（九）甲方应负责将双方审核合格的医保医师纳入信息库，并依据《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》进行管理。（十）甲方应及时受理乙方网上申报登记的相关业务,甲方对乙方网上申报登记的事项组织专人进行抽查、实地复核。第六条乙方权利和义务（一）乙方应严格按照医疗保险法律法规及相关政策规定及《评分标准》进行管理。（二）乙方应定期采取各种形式宣传医保政策。（三）乙方应在本单位显著位置按要求悬挂《城镇基本医疗保险定点医疗机构》牌匾；设置“沈阳市基本医疗保险政策宣传栏”、“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”；按照甲方要求规范公示内容，公布基本医疗保险咨询电话（62161771）、投诉电话（62161176）和医保自助语音服务电话（96856）；公布主要医疗服务项目、药品名