下消化道出血疑难病例讨论

一例下消化道出血疑难病例讨论2024/6/17此处添加公司信息2基本资料

姓名

陈礼珍住院号0008640280

性别年龄

女73岁

民族婚姻

汉

出生地

四川彭州

入院日期

2017年2月8日

主诉

因“便血3+小时”入院现病史：

入院前3+小时，患者晨起后解出鲜血样便，由家属描述呈鲜红色稀便，夹杂少许暗红色血凝块。量约100-200ml。感头晕、乏力、腹痛，腹痛为上腹部及左下腹隐痛，疼痛呈持续性，休息后稍缓解，无恶心、呕吐、呕血，无反酸、烧心、嗳气，无腹泻、粘液脓血便，无晕厥、黑朦，无意识障碍，无肢体运动障碍。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“消化道出血”收入我科。查体：

病史简介

体温：36.8℃，脉搏：66次/分,呼吸：22次/分，血压：146/80mmHg。慢性贫血病容，表情自如，神志清楚，自动体位，查体配合。睑结膜苍白，唇苍白，四肢肢端稍冰凉，剑突下及左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音弱，约1-3次/分。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力肌张力正常。病史简介既往史：

平素健康状况：差；有20多年类风湿关节炎病史，关节变形，全身疼痛，间断口服双氯氛酸钠+强的松治疗，长期卧床。有多年心律失常病史，有高血压病史，口服降压药物治疗，具体不详。有输血史。多次于我院消化科住院治疗，诊断为“1.上消化道出血：溃疡？2.失血性贫血3.类风湿关节炎4.代谢性酸中毒5.代谢性脑病6.慢性肾功能不全7.高血压病3级，极高危，高血压心脏损害，心力衰竭，阵发性房速8.慢性阻塞性肺病急性加重期9.重度骨质疏松10.右侧肾上腺占位11.胃下垂”。2016-12-17因腹痛7+天于我科住院治疗，诊断为：1、急性胃粘膜病变2、肾功能不全失代偿期3、高钾血症4、肺部感染5、胃多发溃疡6、重度贫血7、高血压病3级极高危组8、类风湿关节炎9、左侧肾上腺占位10、低蛋白血症11、骨质疏松经治疗及输血支持后好转出院。出院后仍继续口服强的松止痛，反复解黑便。否认肝炎、结核或其他传染病史；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史、糖尿病史。

诊断1、消化道出血2、胃溃疡3、类风湿性关节炎4、右侧肾上腺占位5、高血压3级极高危补充诊断：直肠癌病情发展

2017-2-8查体：神清，体温：36.8℃，脉搏：66次/分,呼吸：22次/分，血压：146/80mmHg。慢性贫血病容，表情自如，神志清楚，自动体位，查体配合。睑结膜苍白，唇苍白，四肢肢端稍冰凉，剑突下及左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音弱，约1-3次/分。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌力肌张力正常辅助检查：BNP:19600pg/ml。

治疗：1、一级护理，吸氧，心电监护仪，告病危，禁饮禁食，记24小时尿量，完善相关辅助检查2、注射用白眉蛇毒血凝酶

1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液静滴止血，3、泮托拉唑钠抑酸护胃，4、脂肪乳注射液营养支持，5、转化糖电解质注射液维持水电解质平衡，10％葡萄糖注射液1000ml补液补充能量，6、必要时完善输血前等检查及输血支持治疗7、西地兰强心、呋塞米利尿，硝酸异山梨脂扩血管治疗8、小便量1400ml，色深黄。病情发展2017-2-9

查体：神清，体温：36.6℃，脉搏：68次/分,呼吸：21次/分，血压：106/62mmHg。重度贫血貌，睑结膜苍白，唇苍白，四肢皮肤皱褶，弹性差，剑突下及左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音亢进，约8-10次/分。双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常。今晨患者再次解出较多暗红色稀便，约500ml，伴恶心、呕吐，呕吐出少许黄色胃内容物，无咖啡色及鲜红色样物。感乏力、纳差、头晕，诉剑突下及左下腹隐痛疼痛不适，偶有胀痛。肛门少许排气。伴心前区隐痛不适，无胸骨后压榨感。无晕厥、黑朦。无意识障碍。

辅助检查：血常规：HGB62g/L，肾功：尿素19.51mmol/L、肌酐153umol/l、尿酸570umol/l，肌钙蛋白：0.076ng/ml，BNP：19600pg/ml。凝血功能未见异常。腹部CT：直肠占位，右侧肾上腺结节。腹主动脉及其分支壁钙化。双侧胸闷增厚、粘连。腰椎骨质增生，腰4/5椎间盘变窄。

治疗：1、继续白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液静滴止血，2、奥美拉唑、生长抑素持续泵入抑酸止血。3、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡4、西地兰强心、呋塞米利尿，硝酸异山梨脂扩血管治疗5、红细胞悬液2u支持治疗6、24小时尿量：1600ml尿色淡黄病情发展2017-2-10

查体：神清，体温：36.8℃，脉搏：70次/分,呼吸：20次/分，血压：132/70mmHg。重度贫血貌，睑结膜苍白，唇苍白，四肢皮肤皱褶，弹性差，剑突下及左下腹压痛较昨日有减轻，肠鸣音亢进，约6-8次/分。双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常。今晨未再解鲜红色样便，解出少许干结黑便，21：03后再次解鲜血便3次，仍感乏力、纳差、头晕，诉剑突下及左下腹隐痛疼痛不适，偶有胀痛。肛门少许排气。伴心前区隐痛不适，无胸骨后压榨感。

辅助检查：肝功：白蛋白：29.7g/L，大便常规：隐血阳性，红细胞2+。尿常规：白细胞3+，隐血2+，肌钙蛋白：1.78ng/ml，HGB76g/l

治疗：1、考虑出血停止，予红花黄色素改善心肌供血，

21：03后再次解鲜血便给予凝血酶及氨甲环酸止血后，仍解黑便及鲜血便1次，给予酚磺乙胺止血治疗2、奥美拉唑、生长抑素持续泵入抑酸止血3、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡4、硝酸异山梨脂扩血管治疗5、24小时尿量：800ml尿色淡黄

病情发展2017-2-11

查体：神清，体温：36.6℃，脉搏：84次/分,呼吸：20次/分，血压：146/76mmHg。重度贫血貌，睑结膜苍白，腹软，左下腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音5-6次/分。双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常。今晨解出黑便一次，感左下腹疼痛，于10：20突发四肢抽搐，呈嗜睡状，呼之不应，双眼向右凝视，口角抽搐，追问病史得知既往有抽搐史。

辅助检查：HGB：72g/l

治疗：1、地西泮3mgiv镇静，病员于11：13分仍嗜睡状，但呼之能应2、考虑直肠癌出血，建议行肠镜检查，家属拒绝并签字3、继续白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液静滴止血4、奥美拉唑、生长抑素持续泵入抑酸止血5、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡6、硝酸异山梨脂扩血管治疗7、24小时尿量：1200ml尿色淡黄

病情发展2017-2-12

查体：神清，体温：36.4℃，脉搏：81次/分,呼吸：20次/分，血压：126/72mmHg。重度贫血貌，睑结膜苍白，腹软，左下腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音3-4次/分。双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常。仍有稀黑便解出，腹痛症状减轻，感腹胀、肛门坠胀感，感乏力。辅助检查：HGB64g/l，中性粒细胞百分率81.8%。头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁及颞顶叶腔隙性脑梗塞。

治疗：1、呋塞米20mgiv减轻水肿2、头孢唑肟抗感染治疗3、继续白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液静滴止血4、奥美拉唑持续泵入抑酸止血5、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡6、硝酸异山梨脂扩血管治疗7、24小时尿量：1100ml尿色淡黄

病情发展2017-2-13

查体：神清，体温：36.7℃，脉搏：82次/分,呼吸：20次/分，血压：128/72mmHg。重度贫血貌，睑结膜苍白，腹软，左下腹及剑突下压痛，疼痛明显缓解。双下肢轻度凹陷性水肿。今日未解鲜红色样便，仍解少许黑便，腹痛明显减轻。辅助检查：HGB68g/l治疗：2、头孢唑肟抗感染治疗3、继续白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，氨甲环酸氯化钠注射液静滴止血4、奥美拉唑持续泵入抑酸止血5、脂肪乳注射液营养支持，转化糖电解质注射液维持水电解质平衡6、硝酸异山梨脂扩血管治疗7、24小时尿量：1200ml尿色淡黄

相关知识学习直肠癌直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤我国大肠癌的发病率为15.7/10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13—16万人。好发于40—60岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤直肠癌的解剖位置：盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连直肠肌层：外层纵肌和内层环肌----直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣肛柱：肛管黏膜出现8～10个隆起的纵行皱襞肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线临床表现

（一）排便异常

即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常

如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状

为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。分型肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。

溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。

浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。

检查及诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。处理原则一、手术治疗:⑴局部切除术⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）⑸姑息性手术二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等健康教育排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅出院后每隔2～3个月复查一次1、对该病人护理要点主要有哪些？2、与上消化道出血

的区别是什么？皮肤护理：1.长期卧床，应保持皮肤清洁、干燥，注意保持肛周皮肤的清洁干燥。穿宽松的衣服，特别是内衣裤；加强翻身，预防压力性损伤发生。2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染。护理要点心理护理：

向病人讲解有关疾病的知识2.告知病人及家属住院期间的注意事项3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。护理要点饮食护理：

1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗