结核性脑膜炎的治疗课件

西京医院神经内科冯国栋 赵钢Th死平衡结核性脑膜炎治疗进展结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症结核性脑膜炎CurrOpinNeurol2021,26:000–000改进抗酸染色，γ-干扰素释放试验和结核分枝杆菌抗原检测为结核性脑膜炎〔TBM〕的诊断带来新的希望〔改进抗酸染色〕这一令人印象深刻的结果需要在大规模研究中重复，但有可能为长期困扰的TBM诊断难题提供一条简单的解决方案现象1抗结核治疗效果不佳现象2治疗后患者病情反复现象3病情好转后遗留病症TBM治疗三大困境抗结核敌我矛盾炎症自我矛盾本我矛盾并发症TBM治疗三大问题结核性脑膜炎治疗123并发症治疗脑梗死脑积水低钠血症药理抗菌机理药代血脑屏障药效配伍方案毒理副作用敌我矛盾——抗结核治疗治疗方案演变1950200519521974BMRC试验添加R和Z1970•

链霉素PAS•异烟肼

(H)1954疗程为12至24个月60年代以前的标准治疗方案，基于1952年的药物1970BMRC试验添加R疗程缩短至9个月标准治疗方案2个月：R,H,Z,

E+4个月：R,

H疗程缩短至6个月198019601946链霉素首次第一个治疗方案：用于治疗结核1998批准了利福喷丁2021莫西沙星强化期治疗2021莫西沙星稳固期治疗2021疗程缩短至4个月WHO抗结核药物分组此组药物是最有潜力、耐受性最好的药物，只要实验室证据或临床用药史提示它们有效就应用于相应的病人氟喹诺酮类药物环丙沙星〔Cfx〕氧氟沙星〔Ofx〕左氧氟沙星〔Lfx〕莫西沙星〔Mfx〕加替沙星〔Gfx〕同等剂量时药效从高到低排序莫西沙星＝加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星＝环丙沙星【第1组】 【第2组】 【第3组】WHO抗结核药物分组【第4组】【第5组】药效抗菌机理药代血脑屏障抗结核药物正常脑膜炎症脑膜异烟肼H90-10090-100利福平R20-3090-100吡嗪酰胺S90-10090-100乙胺丁醇E10-5030-50链霉素Z20-2510-20抗结核药物正常脑膜炎症脑膜环丙沙星15-35左氧氟沙星60-80莫西沙星70-80对氨基水杨酸10-50利奈唑胺80-100乙硫异烟胺85-90TuberculousMeningitis:DiagnosisandTreatment

Overview治疗方案：1第一阶段:强化治疗三联加一2第二阶段:稳固治疗二联加一？利福平＋ORGuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.经典结核配伍方案三联加一异烟肼

300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d链霉素15mg/Kg/d抗结核治疗的困境•

耐药性–单耐药–MDR–XDR•

副作用–肝损害–周围神经损伤–视神经炎TBM耐药分析耐药结核配伍方案无奈选择：增加剂量利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.16-20mg/kg/d1500mg/d异烟肼

1200mg/d15~20mg/Kg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.耐多药〔MDR〕结核配伍方案意外收获：莫西沙星异烟肼 300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d莫西沙星400,800mg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d毒理副作用药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕、过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感样综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血药物相关肝炎后抗结核药物的再使用异烟肼利福平吡嗪酰胺成人儿童成人儿童第一天150mg5mg/KgNNN第二天150mg5mg/KgNNN第三天300mg10mg/KgNNN第四天300mg10mg/Kg150mg5mg/KgN第五天300mg10-20mg/Kg300mg5mg/KgN第六天300mg10-20mg/Kg450mg10mg/KgN第七天300mg10-20mg/Kg450mg(<50Kg)600mg(>50Kg)10-20mg/Kg如果肝功正常，逐渐加用；如不能耐受，治疗时间需延长至18个月自我矛盾——添加治疗激素治疗TBM指征〔临床〕• 〔1〕意识障碍；• 〔2〕严重中毒病症者；• 〔3〕颅内压增高或交通性脑积水；• 〔4〕椎管阻塞者。牟军，霍康，谢鹏。皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎的研究现状。中国防痨杂志。2021.30(4):352~354添加治疗gradeIIorIII地塞米松静脉治疗4周，0.4mg/kg/day1周(20mg/50Kg)0.3mg/kg/day1周(15mg/50Kg)0.2mg/kg/day1周(10mg/50Kg)0.1mg/kg/day1周(5mg/50Kg)(接着〕醋酸泼尼松口服治疗4周，其实使用20mg/day，每周减5mg.NEnglJMed2004;351(17):

1741-1751.激素治疗TBM方法〔临床〕添加治疗自我矛盾——添加治疗自己不争气 反响太剧烈炎症细胞因子和抗炎细胞因子之间的平衡是维持机体正常免疫状态、抗病、自身稳定性和正常生理活动的关键因素，炎症细胞因子主要是负责在病原体入侵时激活机体的先天和获得性免疫系统，来消灭入侵者，而抗炎细胞因子那么主要是在消灭入侵者以后消除炎症使机体恢复到正常免疫和生理水平。如果免疫力低下，机体就会得病，反复感染；如果不能在消灭入侵者之后及时消除炎症，机体就会得炎症性疾病。白三烯A4水解酶多态性决定激素治疗敏感性免疫抑制剂免疫增强剂添加治疗γ-INFIL-2强那么抑之，弱那么补之

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Logo脑梗死脑积水低钠血症本我矛盾——对症治疗脑积水脑积水分泌过多吸收太少循环障碍急性期降压不彻底慢性期降压不平稳恢复期降压不持续脑积水治疗主要问题急性期降压不彻底脑积水•

腰大池外引流脑积水•

静脉脱水药–甘露醇–甘油果糖–高渗盐水慢性期降压不平稳脑积水慢性期降压不平稳•

鞘内注射–

透明质酸酶–

α-糜蛋白酶–

盐酸山莨菪碱–

地塞米松鞘内注射指征

顽固高颅压：颅压估计>400mm

H2O,20%甘露醇125-250ml q6h及口服药，效果不显，病人仍有高颅压病症者脑脊液高蛋白：CSF蛋白定量高达300mg%以上者椎管堵塞：脑脊髓膜炎，有早期椎管堵塞全身用药副作用明显：在抗结核治疗过程中，出现肝功异常，致使局部药物停用；激素减量过程不顺利，脑脊液不见好转或有反跳现象，继续减激素有困难者较重病例，昏迷、复发，复治，慢性患者：病情较重或估计有耐药者

一般INH50-100mg+地塞米松3 -5mg,2-3次/周，缓慢注射

病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完

如CSF蛋白很高，并