胃神经内分泌癌的治疗与护理

胃神经内分泌癌的治疗及护理***主查人***N2责任护士***N3操作示范***N3标准化病人***N1

查房团队教学目标01了解胃神经内分泌癌的定义04了解胃神经内分泌肿瘤的治疗02了解胃神经内分泌肿瘤的分类03熟悉胃神经内分泌肿瘤的临床表现05掌握胃神经内分泌癌的护理病历介绍基本信息：床号：10床姓名：***性别：男年龄：55岁住院号：***诊断：神经内分泌癌IV期、胃出血、重度贫血、低蛋白血症、恶性腹水（大量）、电解质紊乱入院时间：2019.3.18.9:34主诉：黑便2月现病史患者2019年1月底无诱因下出现黑便，伴纳差乏力、腹胀，症状逐渐加重，2019年2月17日入住我科，CT提示胃小弯侧不均匀团块影；肝脏多发异常密度影，考虑为转移瘤可能性大；门静脉内充盈缺损，考虑为栓塞形成，腹膜后多发肿大淋巴结；腹腔积液；两侧胸廓积液，两肺下叶部分萎陷。胃镜：贲门胃底癌；病理：神经内分泌癌。血常规提示：HB：49g/L，血生化“白蛋白：30.1g/L。腹水细胞学查见癌细胞，2019年3月11日予顺铂40mg腹腔灌注，有食欲减退不良反应。入院情况神志清楚，轮椅推入病房，重度贫血貌，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，左侧可触及腹部肿块，质硬，无压痛，边界不清。移动性浊音（+），肠鸣音5次/分钟，双侧足背部凹陷性浮肿。患者PICC导管为院外带入，位于右侧贵要静脉，外露2cm，左下腹可见腹腔引流管，外露5cm，均予妥善固定。生命体征：T：36.7℃P：100次/分钟R：20次/分钟BP:89/50mmHg风险评估ADL评分：65分Braden评分：19分Morse跌倒坠床评估：15分管道滑脱风险因子评估：4分Autar深静脉血栓评分：11分NRS2002营养风险筛查：3分实验室检查实验室检查治疗经过止血：矛头蛇毒血凝酶、醋酸奥曲肽注射液补充白蛋白：白蛋白补血治疗：福乃得、红细胞替代治疗改善睡眠：艾司唑仑纠正电解质紊乱：氯化钾缓释片改善食欲：醋酸甲地孕酮缓解腹胀：呋塞米、引流腹水化疗：顺铂体格检查3.183.183.183.19双足浮肿有脱管的风险活动无耐力护理诊断：有跌倒坠床的风险自理缺陷低蛋白血症有感染的危险3.193.193.193.18腹胀预感性悲哀黑便3.183.18

2019.03.18P1:黑便I1：1.护士加强巡视，观察患者大便颜色、性状及频次的改变；2.遵医嘱予止血药物应用，并观察药物疗效及有无不良反应；3.指导患者排便后使用清水清洁肛周皮肤，做好患者肛周皮肤护理；4.密切监测患者生命体征改变及病情变化；5.给予患者建立静脉通道，遵医嘱予补液支持；6.指导患者卧床休息，减少活动。2019.03.20O1：患者现仍有黑便。护理诊断：

2019.03.18P2:腹胀--与腹水压迫有关I2：1.监测患者腹围、体重，观察患者腹水消长情况；2.遵医嘱予以利尿剂应用，应用利尿剂过程中注意监测钾、钠等电解质的变化；3.嘱患者进食低盐饮食，限制进水量，少食高钠饮食，如：咸肉，酱油，罐头食品。多吃高蛋白饮食，如鸡肉、鱼肉等；4.嘱患者活动宜缓慢，防止腹围增大行动不便引起跌倒等受伤事件；5.必要时协助医生引流腹水，缓解腹胀症状；6.监测尿量，观察患者有无全身其他部位水肿等症状。2019.03.20O2：患者现仍有大量腹水，腹胀明显。护理诊断：

2019.03.18P3:双足浮肿

I3:1.指导患者抬高双足，给予床位放置软枕架高双脚；

2.遵医嘱给予患者利尿脱水药物使用，并观察有无使用药物不良反应发生；

3.指导患者着宽松棉质裤子及鞋袜，避免摩擦双脚；

4.指导患者修剪双手及双脚指甲，避免搔抓足部皮肤；

5.指导患者减少站立位，坐位时架高双足；

6.指导患者家属避免按摩患者双足，减少局部皮肤刺激。2019.03.18

O3:患者现双足仍有浮肿。护理诊断：

2019.03.18P4：有脱管的风险（PICC导管、腹腔引流管）I4：1.班班交接，查看导管情况，穿刺点局部有无红肿，导管长度，贴膜情况、固定情况及有效期；2.每周换药一次，若出现渗血、渗液、潮湿等及时换药；3.置管侧肢体勿负重，勿过度活动；4.保持穿刺点局部清洁，干燥；5.予以妥善固定，嘱患者勿使导管扭曲、受压、反折，避免导管牵拉；6.PICC导管输液前后用生理盐水脉冲式冲管；7.若出现导管断管、滑脱，及时处理；8.告知患者置管可能存在的并发症，教会患者自我识别及预防措施；2019.03.20O4：患者住院期间未发生脱管事件。护理诊断：2019.03.18P5：自理能力缺陷（ADL评分：65分）I5：1.鼓励并协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要；2.鼓励患者在病情允许情况下完成部分自理活动；3.协助病人入厕、饮食等生活护理，将日常用品放病人伸手可及处；4.协助患者使用轮椅，完成力所能及的自理活动；5.嘱患者家属24小时陪护，教会床头铃使用方法；6.各班护士加强巡视，及时满足患者合理的日常生活需求。2019.03.20O5：患者住院期间日常生活需求能得到满足。护理诊断：2019.03.18P6：有跌倒坠床的风险（Morse评估：15分）I6：1.加强安全知识宣教；2.告知患者家属防跌倒、防坠床的注意事项；3.嘱患者家属留陪护一人，给予床位悬挂防跌倒标识，给予双侧床栏应用；4.避免环境危险因素，保持地面干燥，无障碍物，夜间留床头小灯；5.鼓励患者活动缓慢，尽量床上或是床边活动，避免突然改变体位；6.护士加强巡视，及时满足患者所需。2019.03.20O6：患者住院期间未发生坠床跌倒等意外事件。护理诊断：2019.03.19P7：活动无耐力（HB：48g/L）I7：1.卧床休息，抬高床头，减少耗氧量；2.给予氧气吸入，改善组织器官缺氧状况；3.待乏力症状好转后应循序渐进的增加活动量，避免劳累；4.定期监测血红蛋白和红细胞计数，必要时予输血；5.加强营养，给予饮食指导；6.留陪护一人，加强安全管理，防跌倒。2019.03.20

O7：患者乏力症状好转，活动耐力较前增加。护理诊断：2019.03.19P8：有感染的危险（WBC：15.56*10^9/L）I8:1.密切观察患者有无感染征象，注意体温变化，询问患者有无咽痛、咳嗽咳痰、尿痛等感染迹象，及时告知医生;2.限制探陪，勿去人多场所，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁;3.保持病室空气新鲜，定时开窗通风;4.注意饮食卫生，忌生冷食物摄入;5.加强静脉通道及各种引流管的护理;6.指导患者适当运动及加强营养，增加自身免疫力;7.指导患者掌握预防感染的措施。2019.03.20O8:患者未发生发热、咳嗽等感染症状，继续执行护理计划。护理诊断：2019.03.19P9：营养失衡，低于机体需要量（白蛋白22.6g/L）I9：1.指导患者进食高蛋白易于消化的饮食；

2.遵医嘱予患者白蛋白静脉应用；

3.指导患者家属为其提供色香味俱全的食物；

4.保持病室环境干净整洁，舒适；

5.指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生，增进食欲。2019.03.20O9：患者现营养仍低于机体需要量。护理诊断：2019.03.19P10：预感性悲哀I10：1.护士加强巡视，耐心倾听病人诉说，分析患者失落原因；2.保持病室安静，减少不良的环境对于患者的刺激；3.有针对性的进行疏导或提供支持、知识、保证等；4.限制病人与其他有负面情绪的病友及亲友接触；5.鼓励有积极情绪的家属给予陪护；6.对病人的异常情绪给予理解、安慰；7.必要时请心理咨询小组进病房进行患者疏导。2019.03.20O10：患者情绪平稳，能积极配合治疗。护理诊断：PART

01了解胃神经内分泌癌的定义什么是胃神经内分泌肿瘤（g-NENs）？胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs，其中回肠、直肠、阑尾NENs最为常见[1]。NENs是一类起源于细胞且具有神经内分泌标记物、能够产生生物活动和/或多肽激素的肿瘤。[1].ModlinIZM，KiddM，Skobek-EngelG，etal．Thehistoryandepidemiologyofneuroendocrinetumors［M］//CaplinM，KvolsL，eds．Handbookofneuroendocrinetumors．1sted．UK:BioScien_x0002_tifica，2006:7－37．[2].郭林杰，唐承薇．中国胃肠胰神经内分泌肿瘤临床研究现状分析［J］．胃肠病学，17(5):276－278．

部位欧美国家（NENs为主，/10万）胃0.30十二指肠0.19空回肠0.67-0.81阑尾0.15结肠0.2直肠0.86部位中国（GEP-NETs，100%）1954-2011[2]胰腺49.8%直肠24.3%阑尾11.1%其他部位＜10%PART

02了解胃神经内分泌肿瘤的分类1型g-NENs是由（自身免疫性）萎缩性胃底炎继发胃酸缺乏引起[3]，复发率高，临床通常是因消化不良、大细胞或是缺铁性贫血经胃镜检查时发现，多数预后良好[4]；常表现为胃底胃体息肉，65%为多发，中位直径为5mm，＞1cm的肿瘤易出现转移[5-6]。2型g-NENs则是由于胃泌素瘤分泌大量激素导致高胃泌素血症（卓艾综合征）引起，绝大部分患者为MEN1（多发性内分泌腺瘤1型）合并十二指肠或胰腺NENs。3型NENs多为散发，无胃泌素升高。4型3型2型1型g-NENs的分型：4型较少见，恶性度较高，生物学行为类似胃腺癌，治疗原则也参照胃癌。[3].VannellaL，Sbrozzi-VanniA，LahnerE，etal．DevelopmentoftypeIgastriccarcinoidinpatientswithchronicatrophicgastritis［J］．AlimentPharmacolTher，2011，33(12):1361－1369．[4].ＲindiG，ArnoldＲ，BosmanFT，etal．Nomenclatureandclassi_x0002_ficationofneuroendo-crineneoplasmsofthedigestivesystem［M］//BosmanFT，CarneiroF，HrubanＲH，eds．WHOclassifi_x0002_cationoftumoursofthedigestivesystem．Lyon:IAＲCPress，2010:13－14．[5]Grozinsky-GlasbergS，ThomasD，StrosbergJＲ，etal．Metastatictype1gastriccarcinoid:arealthreatorjustamyth?［J］．WorldJGastroenterol，2013，19(46):8687－8695．［6］MerolaE，Sbrozzi-VanniA，PanzutoF，etal．TypeIgastriccar-·944·cinoids:aprospectivestudyonendoscopicmanagementandre_x0002_currencerate［J］．Neuroendocrinology，2012，95(3):207－213．四型g-NENs的临床特征各项检查0102030504生化指标：血CgA、胃泌素（必查）、HP抗体、甲功、甲状腺过氧化物酶、胃壁细胞抗体对于类癌综合征的患者行24h尿5-羟吲哚乙酸检查需严格控制饮食。影像学检查：内镜活检、超声内镜1型无需常规行CT、MRI、SRS检查；2型应行全身检查；3、4型参照胃腺癌行全身检查病理组织活检g-NENs的各项检查PART

03熟悉胃神经内分泌肿瘤的临床表现3型4型2型1型腹部不适、疼痛、消化道出血、缺铁性贫血、体重下降；易于出现腹腔外转移临床表现同3型；转移途径类似胃癌症状反酸、烧心、胃痛等；易发肝脏及远端淋巴结转移症状轻微，可有腹胀等症g-NENs的临床表现：备注：g-NENs极少出现类癌综合征类癌综合征的临床特征及相关激素PART

04了解胃神经内分泌肿瘤的治疗治疗方式：药物治疗手术治疗局部治疗肽受体同位素治疗g-NENs:1型g-NENs，＜1cm多发肿瘤，经活检证实后可以随访观察；对于＞1cm的g-NENs，应当行EUS（超声内镜），根据浸润深度和淋巴结转移情况决定内镜下切除还是外科手术切除。对于T2或切缘阳性的患者，应根据患者状态和意愿，选择局部切除或胃大部切除。以切除胃窦或者SSA（生长抑素类似物）抑制胃泌素分泌为目的的治疗目前存在争议。存在远处转移、淋巴结转移或者低分化(G3)的患者，应行根治性手术联合淋巴结清扫。2型g-NENs，仅需要行局部切除术。3型的G3和4型g-NENs，应当按照胃癌的处理模式进行手术及术后治疗。手术治疗SＲS阳性的GI-NENs(G1/G2)患者可考虑PＲＲT治疗。对于多项欧洲Ⅱ期临床试验的总结分析［7］发现，1000余例GEP-NENs患者的总有效率为20%～40%，胰腺NENs的有效率高于小肠NENs。NETTEＲ-1试验［8］是首个Ⅲ期随机对照的PＲＲT临床研究，结果表明，对于奥曲肽LAＲ治疗进展的中肠NETs，PＲＲT较奥曲肽LAＲ加量至60mg能显著延长mPFS(P＜0.0001)。所以，对于中肠NETs，在SSAs失败后的二线治疗或依维莫司失败后的三线治疗均可推荐PＲＲT。PＲＲT的主要不良反应为骨髓抑制和肾毒性。肽受体同位素治疗[7].KwekkeboomDJ，deHerderWW，KamBL，etal．Treatmentwiththeradiolabeledsomatostatinanalog［177Lu-DOTA0，Tyr3］octreotate:toxicity，efficacy，andsurvival［J］．JClinOncol，2008，26(13):2124－2130．[8].StrosbergJＲ，WolinEM，ChasenB，etal．NETTEＲ-1phaseIIIinpatientswithmidgutneuroendocrinetumorstreatedwith177Lu_x0002_DOTATATE:efficacyandsafetyresults［J］．ClinAdvHematolOncol，2016，14(5Suppl7):8－9．

药物治疗目前可用于GI-NENs的药物包括SSA、干扰素、依维莫司和化疗等;对于不同分级的患者首选的治疗方案应该不同。其中，对于肿瘤负荷相对较大的G1和G2患者，可以考虑替莫唑胺联合卡培他滨的化疗。对于中肠及后肠NETs，只有在标准治疗均失败后才考虑化疗。NECG3患者一般首选EP/IP方案。对于无症状的、肿瘤负荷较低同时疾病稳定的NETs患者，可考虑每3～6个月进行肿瘤标志物和影像学的密切随访，直至疾病明显进展。药物治疗Ｒinked等［9］报告了一项大型、前瞻性、随机对照Ⅲ期临床研究(PＲOMID)结果，长效奥曲肽显著延长进展期中肠NETs患者的mTTP(14.3个月vs．6.0个月，P＜0.001)。2014年，Caplin等［10］发表的CLAＲINET研究是兰瑞肽的首个Ⅲ期临床研究，纳入3～6个月内疾病无进展的胰腺、中肠及后肠的患者，兰瑞肽储库型控释注射剂(120mg肌肉注射，q28d)对比安慰剂治疗，兰瑞肽组的mPFS尚未达到，安慰剂组的mPFS为18.0个月(P＜0.001)。[9].ＲinkeA，MullerHH，Schade-BrittingerC，etal．Placebo-con_x0002_trolled，double-blind，prospective，randomizedstudyontheeffectofoctreotideLAＲinthecontroloftumorgrowthinpatientswithmetastaticneuroendocrinemidguttumors:areportfromthePＲO_x0002_MIDStudyGroup［J］．JClinOncol，2009，27(28):4656－4663．[10].CaplinME，PavelM，CwiklaJB，etal．Lanreotideinmetastaticenteropancreaticneuroendocrinetumors［J］．NEnglJMed，2014，371(3):224－233．

药物治疗——奥曲肽、兰瑞肽（SSA）[11].钟敬涛,周武元,袁方水,张波,李磊,石学涛.预防性应用生长抑素对降低胰十二指肠切除术后并发症的Meta分析[J].中国现代普通外科进展,2013,01:39-42.

生长抑素的抗癌机制可能是[11]：

激活酪氨酸磷酸化酶、丝氨酸激酶

延长肿瘤细胞倍增时间、诱导细胞凋亡

抑制肿瘤血管生长、减少流体血供、选择性收缩内脏血供、降低胃肠道血流量、减少腹腔内出血

抑制肿瘤细胞分裂

抑制肿瘤细胞生长药物治疗ＲADIANT-4［11］是一项前瞻性对比依维莫司与安慰剂治疗非功能性的肺NETs和GI-NETs的Ⅲ期临床研究，结果显示依维莫司组的mPFS显著长于安慰剂组(11个月vs．3.9个月)，并降低52%的疾病复发率和死亡率;从而证明了依维莫司对胰腺以外的NETs的疗效。[9].YaoJC，FazioN，SinghS，etal．Everolimusforthetreatmentofadvanced，non-functionalneuroendocrinetumoursofthelungorgastrointestinaltract(ＲADIANT-4):arandomised，placebo-con_x0002_trolled，phase3study［J］．Lancet，2016，387(10022):968－977．

药物治疗——依维莫司本品的推荐剂量为10mg每日一次。本品每日一次口服给药，在每天同一时间服用，可与食物同服或不与食物同时服用。用一杯水整片送服本品片剂，不应咀嚼或压碎。对于无法吞咽片剂的患者，用药前将本品片剂放入一杯水中（约30ml）轻轻搅拌至完全溶解（大约需要7分钟）后立即服用。用相同容量的水清洗水杯并将清洗液全部服用，以确保服用了完整剂量。只要存在临床获益就应持续治疗，或使用至出现不能耐受的毒性反应时。在治疗中应该避免食用已知会抑制细胞色素P450和PgP活性的西柚、西柚汁和其它食物。最常见的不良反应（发生率≥30%）为口腔炎、感染、虚弱、乏力、咳嗽和腹泻。药物治疗——依维莫司胃肠道疾病：腹痛（9%）、口干（8%）、痔疮（5%）、吞咽困难（4%）。全身疾病和给药部位异常：体重减轻（9%）、胸痛（5%）、发冷（4%）、伤口愈合延迟（<1%）呼吸系统、胸廓和纵膈疾病：胸腔积液（7%）、咽喉痛（4%）、鼻溢液（3%）皮肤和皮下组织疾病：手-足综合征（报告为手掌-足底红肿疼痛综合