妊娠期视网膜脱离的病例讨论

妊娠期视网膜脱离汇报人：岳文清汇报时间：2020.062020年第二季度病例汇报一、病例汇报01患者基本情况基本信息：41床汪XX，女，31岁主诉：右眼视物模糊、变形50余天，加重6天。既往史：“近视”10年余；10余年前因“卵巢囊肿“行手术治疗；孕19周；右眼外伤后5年余。现病史：50余天前无明显诱因发现右眼视物模糊、视物变形，于当地医院诊断为“右眼黄斑水肿”；6天前右眼突然视物不见，于当地诊断为“右眼视网膜脱离”。生命体征：T：36.3℃P：108次/分R：24次/分BP：110/59mmHg疼痛：0分，无痛02入院五大评估跌倒/坠床评分：主观高危压疮评分：23分，无风险自理能力评分：75分，轻度依赖VTE评分：1分，低风险疼痛评分：0分，无痛03专科检查ODOS视力裸眼HM/眼前裸眼1.0矫正不提高矫正不提高眼压15mmHg15mmHg泪器上下泪小点位置正常，泪道冲洗，通畅入咽结膜无充血水肿，结膜囊清洁巩膜、角膜巩膜无压痛，角膜透明前房前房中深，房水清虹膜纹理清，无前后粘连03专科检查ODOS瞳孔药物性瞳孔散大，直径约7mm瞳孔圆形，约2.5mm大小，光反射+晶状体晶状体无明显混浊玻璃体混浊眼底视网膜高度隆起，呈泡状，颞上方可见巨大视网膜裂孔视盘色润界清，视网膜在位，未见明显出血渗出03眼部解剖眼球壁最内层：视网膜中间层：脉络膜最外层：巩膜视网膜正常为一层透明薄膜，因脉络膜和色素上皮细胞的关系，使眼底呈均匀的橘红色。03结果解读视盘视杯黄斑中心凹LROD04辅助检查凝血常规：D-二聚体：0.86mg/L，

正常值（0-0.55mg/L）心电图：窦性心律，未见明显异常。胎儿常规+脐血流超声：05鉴别诊断牵拉性视网膜脱离：增殖性视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血及眼外伤发生纤维增生膜，进而造成牵拉性视网膜脱离，本患者检查未见明显增生牵拉，可以排除。05诊断右眼视网膜脱离（RD）双眼屈光不正孕19周双眼玻璃体混浊卵巢囊肿术后06诊疗经过入院首日完善常规实验室检查、孕期胎儿及脐血流监测，行常规消炎眼药水滴眼治疗诊断明确，患者右眼底视网膜高度隆起，呈泡状，颞上方可见巨大视网膜裂孔。择期手术入院第二天入院第三天行疾病鉴别，明确诊断，完善眼科专科检查，调整诊疗计划为保证手术顺利、安全进行，请产科会诊，行保胎治疗入院第四天1片，BID，1周06诊疗经过入院第五天手术日局麻下行右眼玻璃体切+硅油植入术入院第六天入院第九天出院“俯卧位”、测光感查右眼视网膜在位，硅油填充，视力有提高，滴眼药水继续治疗患者住院期间无并发症发生，给予出院指导，继续点眼治疗，预约门诊复查Q2HQN跌倒/坠床评分：主观高危压疮评分：20分，轻度风险自理能力评分：60分，中度依赖VTE评分：2分，中风险疼痛评分：1分，轻度疼痛跌倒/坠床评分：主观高危压疮评分：20分，轻度风险自理能力评分：75分，轻度依赖VTE评分：1分，低风险疼痛评分：0分，轻度疼痛术后一天07出院情况患者通过手术治疗硅油填充，使得脱离的视网膜复位，术后“俯卧位“加固了视网膜的恢复。术后视力提高立竿见影。患者虽在孕期给手术增加了风险性，但术中术后均未发生并发症，且妊娠状态良好。患者对治疗效果很满意，遵医嘱继续点眼，一周后门诊复查。二、妊娠期视网膜脱离目录010203概念病因及发病机制临床表现04辅助检查05诊断与鉴别06治疗与护理01概念视网膜脱离（RD）：指视网膜神经上皮与色素上皮的分离。●孔源性视网膜脱离●牵拉性视网膜脱离●渗出性视网膜脱离01概念—视网膜组织学结构内界膜神经纤维层外丛状层外颗粒层外界膜杆锥细胞层色素上皮层节细胞层内丛状层内颗粒层第三神经元第二神经元第一神经元由视杯内层分化而来由视杯外层分化而来二者间黏合不紧密，是其易于发生分离的解剖基础。02病因及发病机制●牵拉性视网膜脱离（TRD）指由于原发病所致玻璃体内及玻璃体视网膜交界面出现纤维增生膜，在牵拉作用下致视网膜脱离。视网膜受牵拉处也可产生牵拉性视网膜裂孔，形成牵拉并孔源性网脱。易发生于增殖性糖尿病性视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜血管病变并发玻璃体积血、眼外伤等。02病因及发病机制●渗出性视网膜脱离（ERD）分为两种：浆液性视网膜脱离和出血性视网膜脱离；均无视网膜裂孔。前者易发于原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、葡萄膜渗漏综合征、恶性高血压、妊娠高血压综合征、脉络膜肿瘤等。后者易发于湿性ARMD，眼外伤。02病因及发病机制●孔源性视网膜脱离（RRD）指视网膜由于自身发生变性萎缩，形成萎缩圆孔，从而眼内液体通过破孔进入视网膜下，引起视网膜脱离。易发生于老年人、高度近视、无晶体眼、人工晶体眼、眼外伤等。02病因及发病机制●孔源性视网膜脱离（RRD）易发的两大要素：1.视网膜裂孔形成；2.玻璃体牵拉与液化裂孔形成的因素主要有：①视网膜变性萎缩；②玻璃体后脱离及牵拉。①变性常位于视网膜周边部，变性的视网膜可形成萎缩圆孔，如无牵拉可不引起网脱。②玻璃体液化与后脱离对附着部位视网膜的反复牵拉，易形成马蹄形裂孔。03临床表现●RRD①闪光感②幕样黑影遮挡③飞蚊症④视力障碍03临床表现●RRD①闪光感由于视网膜受牵拉，所以患者感觉有闪光，多是向某方向注视时才出现，可能是视网膜脱离的先兆。03临床表现●RRD②幕样黑影遮挡视网膜脱离相对应的视野内会出现幕状黑影遮挡，随视网膜脱离的扩大，黑影呈幕状逐渐扩大。遮挡区域与RD区对应。03临床表现●RRD③飞蚊症眼前有黑影飘动，黑影呈烟雾状、细点状、片状或不规则环形等，形状常变换，很似眼前有小虫飞舞。03临床表现●RRD④视力障碍视力减退前也常有视物变形，眼球运动时有物象震颤的感觉。RD累及黄斑时视力明显减退。03临床表现●RRD眼底眼底检查可见脱离的视网膜呈灰白色隆起，范围可由局限性至全脱。大范围的脱离呈波浪状起伏不平；严重者，视网膜表面增殖，可见固定皱褶。04辅助检查1.视力检查2.裂隙灯显微镜3.眼压4.眼底照相5.眼部超声检查6.OCT05诊断与鉴别诊断主要依据眼科专科检查，直接通过裂隙灯查看眼底或B超。05诊断与鉴别

孔源性（原发性）非孔源性（继发性）渗出性牵拉性视网膜裂孔90-95%有裂孔无无原发孔脱离范围早期到锯齿缘依靠重力一般不到锯齿缘视网膜动度波动的泡，皱褶平滑泡，通常无皱褶绷紧，凸面-牵拉慢性期表现分界线，大囊肿，萎缩通常无分界线玻璃体色素70%无外伤病例玻璃体改变粘连，后脱离，牵拉清晰，除葡萄膜炎玻璃体-视网膜牵拉视网膜下液清亮混浊，随头位改变清亮，不改变脉络膜包块无可有无眼内压通常低不定正常06治疗原则：尽早封闭裂孔早期：保守治疗联合激光和冷冻中晚期：手术治疗外路：外垫压、环扎、联合冷冻内路：玻切联合眼内激光、气体、硅油病例讨论讨论一：患者的护理问题有哪些？讨论二：患者怎样自我监测眼压？讨论三：怎样预防这类疾病的发生？讨论一：患者的护理问题有哪些？061.感知障碍：与右眼视力下降有关1、观察患者生活自理能力的程度，根据其自理能力的程度，制定相应的防护措施。患者入院时自理能力为75分，轻度依赖。2、病房内应光线充足，地面应防水、防滑、防止障碍物阻挡患者经常活动的区域。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.感知障碍：与右眼视力下降有关3、病房灯光开关及呼叫器应放在患者能够触及的地方。术后当天患者包扎术眼，角膜水肿，视物障碍，再次给予自理能力评分，为60分，中度依赖。4、嘱家属24小时陪护。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.感知障碍：与右眼视力下降有关术后一天，患眼拆除纱布，视力0.12，自理能力评分75分，轻度依赖。5、床头铃放在枕旁可及之处，如无家属，及时通知护士。患者住院期间未发生危险。讨论一：患者的护理问题有哪些？062.疼痛：与手术切口有关1、评估术后疼痛性质、部位、持续时间等。手术当天疼痛评分为1分，轻度疼痛，为眼部切口痛。2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。讨论一：患者的护理问题有哪些？062.疼痛：与手术切口有关4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松等。5、遵医嘱给予镇痛处理。效果评价：患者术后疼痛持续约3小时后疼痛明显减轻，评分为0分。讨论一：患者的护理问题有哪些？063.眼胀：与眼压升高有关1、避免情绪激动，保持心情舒畅。2、进食清淡易消化食物，保持大便通畅，避免便秘。如有便秘通知医生及时处理。3、勿长时间用眼，多闭目休息，放松眼睛。4、勿用力提重物。讨论一：患者的护理问题有哪些？讨论二：患者怎样自我监测眼压？063.眼胀：与眼压升高有关正常为Tn，眼压高为T+1、2、3，眼压低为T-1、2、3。

简单判断:与自己的嘴唇、鼻头和额头触摸感觉做比较,与触摸嘴唇的感觉类似属于正常的眼压状态。教会患者自己估计眼压，如有眼压异常，及时通知医生。讨论二：患者怎样自我监测眼压？063.眼胀：与眼压升高有关患者入院时眼压正常，OD、OS均为15mmHg。术后自诉眼胀，眼压升高为正常情况。通过休息，术后两日内，眼压逐渐正常，OD：17mmHg，OS：15mmHg。讨论一：患者的护理问题有哪些？064.知识缺乏：缺乏网脱相关疾病知识鼓励患者及家属提出有关疾病与治疗方面的问题，给予解释说明，介绍有关眼病的基本知识、治疗方法和效果，使患者了解疾病的转归，以减轻对预后的担忧。讨论一：患者的护理问题有哪些？065.焦虑与恐惧：与担心疾病预后和生活质量有关1、帮助患者熟悉病房环境，减少焦虑紧张情绪。2、主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助、满足其需要。3、指导患者掌握自我调整的方法，如同病友谈心，外出散步，听广播、音乐等。4、给患者讲解手术流程，减少患者恐惧感。向患者介绍成功的案例，增强患者信心。讨论一：患者的护理问题有哪些？065.焦虑与恐惧：与担心疾病预后和生活质量有关经过细致的讲解，患者逐步熟悉环境，了解手术流程，不再感到陌生害怕，变得开朗，并能安静充分休息。情绪得到极大改善。讨论一：患者的护理问题有哪些？066.出血：与眼压增高致血管裂伤或手术切口裂伤有关1、观察患者术眼纱布情况，如有渗血、渗液，及时通知医生，给予相应处理。2、减少剧烈活动可散步，慢走等；勿蹦跳，用力，便秘等。3、必要时遵医嘱给予止血药物。讨论一：患者的护理问题有哪些？066.出血：与眼压增高致血管裂伤或手术切口裂伤有关患者术后睡觉时，抬高床头，减少出血。患者手术当天有球结膜和睑结膜轻度充血，住院期间未发生术眼出血。讨论一：患者的护理问题有哪些？067.睡眠形态紊乱:与术后体位和妊娠子宫增大、胎动影响有关1、引导患者说出睡眠改变的性质（入睡困难、早醒、多梦等）分析原因。该患者因担心预后，心理焦虑而入睡困难。2、晚间睡前温水泡脚或温水浴，200ml温热鲜牛奶，使机体充分放松，促进睡眠。讨论一：患者的护理问题有哪些？067.睡眠形态紊乱:与术后体位和妊娠子宫增大、胎动影响有关3、提供安静舒适的睡眠环境，避免声音和光线的刺激，减少干扰。4、患者妊娠19周，已能逐渐自觉胎动，若胎动频繁，可能导致患者睡眠质量下降，可使患者在白天适当补觉。讨论一：患者的护理问题有哪些？067.睡眠形态紊乱:与术后体位和妊娠子宫增大、胎动影响有关5、患者手术后需要采取俯卧位，由于妊娠19周，无法达到标准俯卧位，只能采取低头姿势，睡觉时左侧卧位。6、必要时遵医嘱应用镇静药或镇痛药。讨论一：患者的护理问题有哪些？067.睡眠形态紊乱:与术后体位和妊娠子宫增大、胎动影响有关通过温水泡脚、疏导情绪、调整休息时间和卧位等自我调节，未用服药，患者睡眠有了极大改善，每晚9点左右均能安静入睡，平均睡眠7小时。精神状态随之变好，眼睛胀痛减轻。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.有皮肤完整性受损的风险：与局部组织长期受压有关患者硅油填充术后采取俯卧位或头低位，至少保持体位3-6个月，每天保持至少20个小时。期间体位与眼位最好保持一致，即俯卧位及头低坐位时视线往下看。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.有皮肤完整性受损的风险：与局部组织长期受压有关头低俯卧位的原理：俯卧位能使视网膜裂孔处于高位，注入的气体或硅油在裂孔处，借其表面张力使裂孔处网膜与脉络膜粘附，顶压裂孔，将裂孔封闭。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.有皮肤完整性受损的风险：与局部组织长期受压有关受压部位：额、耳廓、肘、肩、膝、臀、脚背讨论一：患者的护理问题有哪些？061.有皮肤完整性受损的风险：与局部组织长期受压有关1、经常变换卧位，防止局部受压。2、观察受压部位皮肤色温，如果温度高或有压红，应及时解除压迫。3、保持皮肤干燥，勤换洗衣服。4、减少床单和衣服上的碎屑，减轻皮肤与布料的摩擦力和剪切力。讨论一：患者的护理问题有哪些？061.有皮肤完整性受损的风险：与局部组织长期受压有关5、易压部位用减压敷料、棉垫、海绵垫等保护。6、增加营养，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。患者住院期间未发生压疮。讨论一：患者的护理问题有哪些？062.感染：与妊娠期免疫力低下有关洗手核对帽怎么放？弃去首滴下结膜囊内2-3厘米多种眼水不混用闭眼2-3分钟涂眼膏预防眼内炎，要按时滴眼药水，此患者手术属于内眼手术，术后滴抗生素和激素类眼水，可乐必妥和百力特等。讨论一：患者的护理问题有哪些？063.有跌倒坠床的风险：与患眼视力下降、仰卧位低血压等有关患者入院时右眼视力较差，OD:HM，OS:1.0，手术当天由纱布遮挡术眼，造成视物障碍，术后三天角膜水肿，点眼水消炎消肿。加上妊娠期易发仰卧位低血压，此均造成患者视物障碍，增加患者受伤的风险。患者入院时跌倒坠床评估为主观高危。讨论一：患者的护理问题有哪些？063.有跌倒坠床的风险：与患眼视力下降、仰卧位低血压等有关1.为患者提供安全的活动场所。保证充足的照明，室内物品摆放有序,地面防水、防滑。2、下床活动时，动作宜缓慢，有家属搀扶。3、教会患者使用床旁呼叫系统，鼓励患者寻求帮助。4、夜间拉起双侧床栏，护士加强巡视。讨论一：患者的护理问题有哪些？063.有跌倒坠床的风险：与患眼视力下降、仰卧位低血压等有关5、指导患者“起床三部曲”，睁眼躺30秒，床边坐30秒，床边站30秒，无头晕不适后再行走，防止低血压。患者住院期间未发生跌倒坠床。讨论一：患者的护理问题有哪些？064.营养失调：低于机体需要：与妊娠期高代谢有关患者妊娠期间，孕吐反应导致胃口不佳，再加上自身高代谢状态，易造成营养失调。鼓励患者少量多次进食，改掉挑食，饭后多活动，增加胃肠消化。遵医嘱补充钙剂，防止下肢抽筋麻木。讨论一：患者的护理问题有哪些？065.体液过多患者妊娠期由于血容量增加，血液循环负荷增加，体液过多，长时间站立位或坐位导致下肢水肿。鼓励患者白天足