消化道出血护理查房(带病例)

护理查房阜阳市第五人民医院中医科程方方2019.11.10二、疾病相关知识介绍

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。（一）病因：

1、胃十二指肠溃疡

2、急性糜烂出血性胃炎

3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂

4、胃癌

5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。二）临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；（三）辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查上消化道出血的确立诊断：1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血与呕血的鉴别诊断；5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。（五）治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、一般急救措施1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。2、补充血容量——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。3、止血1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血止血药物一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25％）气囊压迫止血

优点:止血效果好缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)三腔二囊管不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用

内镜治疗

硬化剂注射

皮圈套扎

硬化剂注射+皮圈套扎

优点:

止血

可有效防止早期再出血

是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段

并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等

时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定

介入治疗经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者提纲简要病史与护理病程疾病相关知识介绍：（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）护理计划提问与讨论

上消化道出血简要病史与护理病程一般资料：姓名：巩彦光出生地：阜阳市颍泉区行政村王三组8号性别：男住址：颍泉区伍明镇王营年龄：57岁工作单位：无婚否：已婚入院日期：2019.1.321:58民族：汉族发病节气：霜降职业：农民诊断中医诊断：呕血肝火犯胃证西医诊断：1.急性上消化道出血

2.肝恶性肿瘤（伴骨转移）

3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期主诉：呕血5小时现病史：患者5小时前无明确诱因下出现呕吐一口鲜血及暗红色血块，随即再次呕吐5次暗红色胃内容物伴有血块，每次量约50ml左右，无明显腹痛，无头晕，无发热，患者既往有肝恶性肿瘤伴骨转移、乙型肝炎后肝硬化失代偿期病史，由急诊以“1.急性上消化道出血2.肝恶性肿瘤（伴骨转移）3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入病房。本次发病后患者神清，纳差，恶心，眠不佳，二便正常，体重无明显下降。既往史：平素健康状况良好，发现乙肝病史2月，原发性肝癌伴骨转移2月，肝硬化失代偿期2月，否认结核病史，否认外伤手术史。个人史：经常居留于原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无冶游史，无烟酒嗜好。预防接种史：无。化学或放射性毒物接触史：无；最近一个月内国内外旅游史：无；接触动物或生病的人：无。婚育史:已婚，24岁结婚配偶及子女均体健。家族史：否认家族成员类似疾病史。中医望闻问切：神志清楚，动作协调，目光有神，面色萎黄，形态自如，体型中等，表情自如，呼吸平稳，发育正常，营养一般，语音清晰，舌红苔黄脉弦数。病情演变：患者因“呕血5小时”拟“1.急性上消化道出血2.肝恶性肿瘤（伴骨转移）3.乙型肝炎后肝硬化失代偿期”，收住入院。入院查体：神志清楚，发育正常，皮肤黄染，眼睑苍白，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐，未闻及病理性杂音，服软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。11.3患者入院后医嘱予告病重，心电监护及氧气吸入，奥曲肽持续泵入，禁食水，止血、抑酸护胃对症治疗。22:20有恶心症状，予胃复安10mg肌注后无恶心呕吐症状，无便血。11.4患者感腹胀，小便较少，予速尿20mg静脉注射后患者腹胀好转，无呕血便血症状。11.5患者腹胀较前减轻，无呕血，睡眠欠佳。夜间解黑色成形软便一次，量约100ml。11.6患者晨起接黑色成形软便一次，量少。11.7患者夜间解大便数次，颜色由黑色转为褐色，每次大便量不多。患者生命体征稳定，医嘱予停心电监护使用。11.8患者予以停病重，停氧气吸入及奥曲肽泵入,停用后患者无不适主诉。改温凉流质饮食，进食少量米汤后无腹胀腹痛及恶心呕吐不适。辅助检查：生化3：总钙1.78mmol/L,总蛋白43.6g/L，白蛋白23.3g/L，AFP：1000IU/ml,CA19951.1IU/ml,乙肝表面抗原250.0000IU/ml，乙肝e抗体3.000PEIU/ml，乙肝核心抗体10.000PEIU/ml。十一项健康功能型态

1． 健康认知-健康管理型态患者男、57岁，籍贯安徽阜阳，文化程度为小学，农民，无体检习惯，有慢性胃炎病史十余年，均未予正规治疗。平常对疾病和健康的相关信息不关注，家中没有医务人员，对自身健康状况不清楚。目前患者对自身疾病未完全清楚，对医护工作配合，配合治疗。2． 营养代谢型态：患者体型中等，身高175cm，体重70Kg。平时胃纳佳，一日三餐，三餐规律，每餐可进食米饭或馒头加菜，水果少量。住院期间医嘱予禁食水，患者眼睑苍白，卧床休息，体型无明显变化。3．排泄型态：

患者平时二便规律通畅，大便每天一次，成形，色、质均正常；小便正常，每日4-5次，尿色清，少有夜尿情况。入院后因病情患者大便不规律，次数不定，颜色由暗黑色逐渐变为褐色，形状由成形软便到不成形稀便，小便次数及量减少。4． 活动运动型态：患者平日以干农活为主。住院后因疾病原因，以卧床休息为主，适当床上翻身活动。5．睡眠休息型态：患者平时睡眠一般，晚上10点左右入睡，次晨5左右点起床，中途无醒来，中午午睡1小时左右。住院期间因环境及疾病原因影响，舒适度的改变原因，患者睡眠质量较入院前稍有影响，浅睡易醒，每日睡眠4-5小时左右，白天以闭目静养为主。6． 认知-感知型态

患者听力，视力正常，小学文化，无沟通障碍，能正确的说出自己的要求及感受，但术后对自身疾病认识较差，术后患者对疾病宣教能积极配合。7． 自我感知—自我认知型态

患者与家人关系好，遇事能家人商量，入院后患者对自身病情有一定程度的了解，在医护人员解释劝说下对医护工作能配合。8． 角色—关系型态：患者平时与家人及亲戚关系和睦。入院后患者对病区，病人角色适应能配合医务人员治疗,家人陪伴在旁，对其关心。9． 性—生殖型态：患者24岁结婚，配偶身体健康，育有1子，儿子及配偶身体健康。10.应对应激型态

患者个性脾气易急，入院后治疗意见与家人能达成一致，能配合治疗，患者费用为农合，对费用方面无过多担忧。11． 价值—信仰型态：

患者无宗教信仰,平素不参加任何宗教活动，住院后能接受和对待自身疾病,配合治疗及护理。总结不健康因素：1.患者小学文化，对自身健康状况不清楚，平常对疾病和健康的相关信息不关注。2.患者少有体检。3.患者平日很少有体育锻炼。护理问题及护理措施

排便异常活动无耐力有体液不足的危险营养失调：低于机体需要量组织灌流量的改变知识缺乏焦虑P：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）I：护理措施1、观察病人出血量2、观察粪便的量、性状、排便次数3、保持肛周皮肤卫生O：患者目前肛周皮肤完整，大便次数减少P：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化。

2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的体力活动

3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适

4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动O：患者病情稳定，精神较前好转，活动力较前恢复，目前暂未下床活动。P：组织灌流量的改变（与消化道出血有关）I:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰

2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度

3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应

4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质5.密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T

、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录P:有液体不足的危险：(与消化道出血有关)I：1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏P:营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关)I:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。P:担忧(与病情反复、应激状况出血有关)I:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病P：缺乏相关知识I：给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识护理措施1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。护理工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示