强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)的诊治

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）的诊治

强直性脊柱炎(AS)概述

该病以骶髂关节、脊柱关节、脊旁软组织、外周关节、关节外表现的全身慢性进行炎症性疾病。特征性病理变化为肌腱、韧带、关节囊骨附着点炎症。多见于骶髂关节、脊柱小关节、椎间盘纤维环、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位。晚期受累部位钙化骨化、骨赘形成、椎体方形变、竹节样脊柱、终致脊柱强直和关节畸形.AS在国内外属于难治病。

AS病因不明，基因和环境因素发挥着重要作用。流行病学调查证实AS发病和B27密切相关，存在地区和种族差异。B27阳性率在欧洲白种人为4%～13%，我国为2%～7%。AS患病率在普通人群中为0.1%，在AS患者家族中为4%，目前国内AS患者已超过4百万。多发10-30岁人群，8岁以下、40岁以上少见。男多女少，男女之比为5：1。在我国AS患者B27阳性率达91%，约近10%AS患者B27阴性，提示有其他因素参与发病，如肠道细菌、呼吸、泌尿系统炎症等。

AS属于中医学“骨痹”“肾痹”范畴。《素问、长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓疼痛，客气重，名曰骨痹”。《素问、痹论》：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。素问准确的描述了AS的典型症状，指出肾脏病为AS内因，复感外邪为AS诱因。AS病因病机

病因不明。发病机制与遗传、免疫、感染、内分泌、环境等因素有关。

遗传因素

大量研究表明AS具有遗传倾向和明显的家族发病倾向。遗传易患性基因HLA-B27直接参与了AS的发病。HLA-B27阳性患者占90%以上。不足10%B27阴性的AS患者属于AS遗传异质性决定的。病情父代重于子代、男性重于女性。

免疫因素

AS患者存在多种抗体和体液、细胞免疫改变。AS活动期IgG、IgM尤其是IgA水平经常增高，说明该病涉及体液免疫。对于AS细胞免疫功能的变化和确切作用目前认识尚不一致。

感染因素

肺炎、肠道克雷白杆菌感染、生殖泌尿系感染引起AS和血清阴性脊柱关节病。国内研究发现克雷白杆菌表面固氮酶表达的抗原与B-27抗原相似。微生物抗原引起免疫反应，同时与自身组织交叉反应引起AS病。

AS病理

附着点炎或肌腱端炎---炎症累及肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位。可见于软骨关节和双合关节，尤其活动较小的关节，如骶髂关节和脊椎关节突关节。附着点为中心的炎症，初期以浆细胞、淋巴细胞为主，伴少数多核白细胞。炎症过程引起附着点侵蚀，附近骨炎症、水肿乃至造血细胞消失，进而韧带、骨髓、骨膜、骨小梁等处肉芽组织形成，逐渐纤维化，受累部位钙化骨化。在此基础上，发生新的附着点炎，如此反复终至韧带完全骨化，形成骨桥或骨板。

跟腱、跖腱膜起止点病滑膜炎：炎症累及滑膜引起滑膜炎亦不少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增厚，绒毛形成，浆细胞和淋巴细胞侵润。病变进展，软骨面变薄、破坏，约经1-2年CT可发现软骨下骨板硬化和侵蚀、小的囊变和包虫样变。组织免疫学检查AS滑膜炎浆细胞以IGA、IGG为主。典型的AS滑膜可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞，RA较少见。滑液方面，AS多核白细胞较RA低，淋巴细胞较RA高。

AS中医病因病机

肝肾不足肾主骨生髓，骨的生长发育依赖髓濡养。肝藏血主筋，津血滋养周身经筋。肝肾同源，精血充足，则髓盈骨坚。先天不足，后天失养，损伤肝肾。肝肾亏虚不能生髓充骨、温养督脉，督失濡脊功能，脊柱失养，抗邪无力，为AS的内因。风寒湿热等外邪侵袭，痰、瘀、毒凝结。风寒湿热等六淫外邪侵袭是引起AS的外因，或久居寒湿、或汗出当风、涉水淋雨、或贪凉露宿，使风寒湿热之邪乘虚而入，滞留筋骨关节，气血痹阻，终至痰浊淤血痹毒凝结为患。

AS临床表现

AS早期症状：起病隐匿，腰背骶部常间断隐痛，渐持续发展。晨僵、活动后缓解。表现足跟痛等附着点炎或急性虹膜炎。多数患者有以髋、膝、踝下肢大关节及肩腕手关节炎。

AS典型关节表现下腰背疼痛：为AS最常见的炎性症状，疼痛位于腰骶部、臀部、骶髂关节深部。开始可为单侧间断性，数月后渐变双侧持续性，痛重时放射至髂嵴、耻骨联合、坐骨结节、大腿后侧。可因咳嗽喷嚏弯腰等牵拉动作使疼痛加重。晨僵：AS患者晨起或久卧久坐后站立腰部僵硬，活动后减轻。晨僵时间与AS病情相关，病情严重时几乎全天僵硬。附着点炎：肌腱、韧带、关节囊的骨附着处非细菌性炎症，压痛明显，引起关节周围的疼痛、肿胀。通常发生在活动性较差关节，如胸肋脊肋连接、棘突、横突、胸骨柄、髂骨翼、大转子、坐骨结节、胫骨粗隆、足跟等附着点。

AS典型关节表现骶髂关节炎：腰骶疼痛、活动受限，骶髂关节的相关检查如“4”

字试验、骨盆分离试验、骨盆挤压试验、骨盆回旋试验等阳性。脊柱强直畸形：AS躯干前屈、后伸、侧弯等活动方向受限，小关节腐蚀、晚期椎旁韧带钙化骨化，脊柱融合强直。多数AS病人采取减痛前屈姿势或椎体前纵韧带增厚骨化拉力增大，终至脊柱后凸驼背，导致头失俯仰、背失屈伸侧弯功能，少数重症患者失去生活工作能力致残。

AS关节外表现

1.全身症状：（1）可有乏力体重减轻、肢体肌肉酸重等。（2）发热：见于AS早期或活动期，午后夜间多发，体温在37—38℃之间。（3）贫血：AS可有轻度贫血、多为正细胞正色素性，偶呈小细胞低色素性。血清铁和总铁结合力下降。2.眼损害：25—30%AS患者眼球疼痛、畏光、流泪，可出现虹膜炎、葡萄膜炎结膜炎。常急性单发，也可交替或双发，每次持续4—8周。3.肺损害：双肺上叶尤其肺尖纤维化、囊性变、甚至空洞形成。肺影像学可见上肺条索状、斑片状或两肺纹理增强、可见囊性变和空洞。肺功能受损，胸廓活动度减少，胸式呼吸减弱，甚至只靠腹式呼吸。

AS关节外表现4.肾损害：发生率为4.3--21.4%①IGA肾病：免疫复合物沉积肾系膜区、肾小球和肾小管等。②肾淀粉样变性。③肾间质改变：长期服用非甾体抗炎药所致。肾损害可出现血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能不全和高血压。5.心血管损害：主要表现血管炎，侵蚀主动脉和主动脉瓣，使主动脉瓣增厚、关闭不全、血管内膜损伤、纤维化、上行性主动脉炎；二尖瓣脱垂及关闭不全，房室传导阻滞，扩张性心疾病，心包炎等。AS关节外表现6．神经、肌肉受累：AS常伴骨质疏松，极易骨折、颈腰椎多见，易致脊髓压迫甚至死亡，近半数骶臀下肢酸麻和感觉异常，约半数伴肌肉萎缩。少数患者出现马尾神经受损表现：骶部神经分布感觉消失，臀或下肢痛、膀胱直肠功能障碍、跟腱反射减弱等。7．其它：AS常伴发慢性前列腺炎（约80%）、精囊炎、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等。

AS诊断

AS西医诊断标准

（仍采用1984年修订纽约AS分类标准），该标准由临床标准和影象学标准组成。临床标准：1.下腰痛、晨僵≥3个月，活动后改善，休息后无减轻。2．腰椎在垂直和水平方向活动受限。3．胸廓扩展度较同年龄、性别的正常人减少。

AS影象学骶髂关节炎标准：3~4级较显著X线骶髂关节炎；双侧2~3级X线骶髂关节炎。确诊标准：具备单侧3~4级或双侧2~3级X线骶髂关节，加上临床标准3条中至少1条可确诊为AS。纽约AS分类标准中，影象学骶髂关节炎是可靠的诊断依据，有很高特异性，但要注意排除感染等其它原因所致骶髂关节炎。缺点是对于早期AS敏感性较低，尚无B27和虹膜炎两项指标。

CT、MRI检查可早期进一步明确诊断。CT检查：40岁以下骶髂关节炎CT表现软骨下骨硬化，骨侵蚀及部分或完全强直，关节间隙﹤2MM。MRI检查：骶髂关节炎放射学不足Ⅱ级，MRI表现关节旁水肿和/或广泛脂肪沉积，尤动态增强检查关节或关节旁增强﹥20%者。

正常骶髂关节CT片：双侧骶髂关节间隙均匀一致，关节面光滑。骶髂关节炎CT—早期骶髂关节炎CT—中期骶髂关节炎CT—中晚期AS早期暂不符合AS诊断标准，应先按欧洲脊柱关节病诊断标准：炎性脊柱痛，或非对称性以下肢关节主的滑膜炎，并附加以下任何一项：1、阳性家族史2、银屑病3、炎性肠病4、关节炎前一个月内的尿道炎、宫颈炎、急性腹泻5、双侧臀部交替疼痛6、肌腱末端病7、骶髂关节炎。应用欧洲脊柱关节病标准须长期随访观察。AS骶髂关节X线改变，分期标准0级：正常骶髂关节。Ⅰ级：可疑极轻微的骶髂关节炎。Ⅱ级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。Ⅲ级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。Ⅳ级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。分级

X线描述

0级正常1级可疑改变2级轻度异常，可见局限性的侵蚀和硬化，但关节间隙无改变。X线改变示意图3级明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或一项以上）变化：侵蚀，硬化，增宽/狭窄或部分强直。4级严重异常，关节完全强直。注：髂骨侧的病变往往早于骶骨侧病变。判断AS活动指标：晨僵≥30分钟；因疼痛、晨僵影响睡眠；外周关节炎；ESR≥30MM/1h（魏氏法）；CRP≥20mg/L;血性碱性磷酸酶（AKP）可升高；肌酸磷酸肌酶（CPK或CK）可升高；IGA轻中度升高，伴外周关节炎IgG、IgM升高；90%以上HLA—B27阳性（但无诊断特异性）脊柱痛；正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛、僵硬；昼或夜间双臀痛。AS体格检查

1．枕壁试验：双足跟紧贴墙根，后枕部无间隙贴墙壁为正常；若间隙增大，枕部不能贴壁为颈僵直或胸椎后凸畸形。

2．扩胸试验：第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气扩胸范围之差，正常值≮2.5CM。

3．腰椎活动度试验（Schober）：双髂后上棘连线中点，上方垂直距离10CM及下方5CM处分作标记后，弯腰测脊柱最大前屈度，增加距离5CM以上为正常；＜4CM为脊柱受累。4．骨盆分离试验：病人仰卧，检查者双手按住两髂前上棘，推骨向外分离，如为骶髂关节病变则可引发放射性疼痛为阳性。5．骨盆按压：侧卧，从另侧按压骨盆引起骶髂关节疼痛。

6．下肢4字试验（Patrick）：仰卧位，一侧膝屈曲将足跟置另侧伸直的膝上。医生一手下压屈曲的膝，另手压对侧骨盆，引出对侧骶髂关节痛为阳性。膝髋病变不能完成4字试验。7.骨盆回旋试验：仰卧位，尽力屈曲双髋关节及膝关节，检查者摇动双下肢做划环活动，炎症骶髂关节出现疼痛。

AS中医证候诊断

1．湿热痹阻证：腰脊疼痛，活动受限，晨僵，发热，关节红肿，舌红苔黄厚腻，脉滑数。

2．寒湿痹阻证：腰脊冷痛，活动受限，遇寒加重，舌淡，苔白滑，脉沉弦。

3．淤血痹阻证：腰脊刺痛，活动受限，刺痛、疼痛夜重，舌暗瘀斑，脉沉细或涩。

4．肾阳虚证：腰脊冷痛，活动受限，畏寒喜暖，足跟痛，阳萎，舌淡苔白，脉沉细。

5．肝肾阴虚证：腰脊酸痛，活动受限，眩晕耳鸣，足跟痛，削瘦，烦热，舌红苔少或剥，脉沉细数。AS的治疗

西药治疗（一）非甾体抗炎药：因抑制环氧酶（COX），具有镇痛抗炎作用。可迅速改善疼痛、晨僵、肿胀等症状，增加肢节活动范围。较多发生胃肠反应，甚至引起溃疡。肝肾功能损害，血细胞减少等较少发生。用法：吲哚美辛25MG，每日3次，饭后即服，对AS疗效显著。夜痛晨僵重者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg入肛门内，可获显效。其他可酌选一种抗炎药，常服用2个月，症状控制后，再小剂量维持一段时间。如阿西美辛90mg，每日1次。塞来西布（西乐葆）200mg，每日2次。美洛昔康7.5-15mg，每日一次。(二)慢作用抗风湿药具有改善和延缓病情进展作用的抗风湿药。特点是：起效慢平均6周以上，疗程长，各药作用机制各抑制免疫反应中某一环节或成分，影响器官不同，治疗时宜选2--3种药联合应用，可提高疗效，减少不良反应。用法：柳氮磺胺吡啶(SASP)0.25—0.5g/d开始，后每周增加0.25—0.5g，直至2—3g/d。甲氨蝶呤（MTX）口服：7.5—15mg，一周1次。并可静脉注射，一周1次，速度宜慢。来氟米特（LFT）20mg，一日1次。雷公藤多甙片，10—20mg，一日3次。雷公藤甲素33ug，一日3次。儿童常用量：口服一日1mg/kg,分2—3次口服，一日最大剂量为60mg。肾上腺糖皮质激素（简称激素）有强有力抗炎和免疫抑制作用，多种不良反应，甚至不可逆。明确适应症并权衡风险后再选用。糖尿病、高血压、感染患者服用应尽量降低激素用量，同时要控制合并症。强的松（或强的松龙）0.5—1mg/kg一次服或分3次（病重、发热）口服，一般服4—6周。维持量7.5—10mg/d,一日或隔日早晨顿服。夜间痛重可睡前口服5mg。冲击疗法：甲基强的松龙日800—1000mg，加入5%葡萄糖液500ml静滴，4小时滴完，一日1次，3天为一个疗程。3—4周可重复。

（三）生物制剂：治疗活动性或NSAIDs治疗无效的AS。Infliximab是抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，用法：3～5mg/kg，静脉滴注，间融4周重复1次，可用3～6次，对外周关节炎、肌腱端炎、脊柱症状、CRP等均有明显改善。长期疗效仍待研究。益赛普（Etanercept）是重组人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能竞争性抑制TNF-a与TNF受体位点的结合。用法：25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月。约80%AS病情改善，起效快，如晨僵、肌腱端炎、扩胸度、ESR、CRP等。不良反应为感染。AS中医治疗

辩证论治并结合选择具有双相调节免疫或抑制体液、细胞免疫的中药治疗AS，能明显增加疗效，降低西药用量和毒副作用，改善临床症状和试验检测指标。可按以下中药药效类别辩证组方用药。1.温补肾阳，强筋壮骨，通督益脊：骨碎补30g、狗脊15g淫羊藿15g补骨脂15g川怀牛膝30g川断15g肉豆蔻9g肉苁蓉15g菟丝子30g杜仲15g附子10～30g肉桂10～30g2.养阴清热，生津润燥，滋补肝肾：生地30-90g熟地、知母15g元参60～120g葛根30g麦冬30g百合30g天冬30g北沙参30g3.清热抗炎，退热解毒：生石膏30～90g水牛角30g青蒿30g紫草12g黄芩30g苦参30g白鲜皮30g土茯苓60g羊蹄根30g地骨皮30g金银花30g4.活血化淤，散结消肿：丹皮30g落得打30g接骨木30g槐米30g鬼箭羽30g虎杖30g大黄30g郁金30g赤芍30g5.祛风除湿，通络止痛：凉或平性用忍冬藤60g崗稔根30g防己12g寻骨风20g青风藤30g菝葜30g桑枝30g海风藤15g秦艽15g。性偏温药用威灵仙30g南五加皮30g羌活30g独活15g金雀根30g牛膝30g桂枝10g徐长卿30g雷公藤12～15g。性热药用细辛3g附子10g肉桂10g制川乌6～10g制草乌6～10g。

AS中医结合治疗

1、AS早期或活动期：SASP+正清风痛宁，辩证服用中成药或煎剂，或由西乐葆、莫比可、阿西美辛选其一种应用。2、早中期AS病情明显活动：脊柱关节活动障碍，SASP+MTX+雷公藤制剂，马钱子制剂。3、AS中晚期：关节活动受限、无明显疼痛，雷公藤制剂+马钱子制剂。

AS局部治疗

1、针刀治疗（1）针刀松解、缓解症状：选脊柱或周围关节痛僵超过3个月的部位，找准压痛点为施术点。主